این بیانیه نتیجه اجماع نظر متخصصین بین رشتهای بوده و هدف اصلی از ارائه آن، تعریف شرایط لازم برای انجام تیروئیدکتومی سرپایی و بررسی فاکتورهای قبل، حین و بعد از عمل جراحی است. این فاکتورها باید جهت افزایش ایمنی و عملکرد مؤثر عمل جراحی سرپایی، در نظر گرفته شوند.
خلاصه: مجموعه عواملی که ممکن است موارد منع انجام تیروئیدکتومی سرپایی را به وجود آورند عبارت از مسائل بالینی، اجتماعی و رویهای میباشد. فاکتورهای حین عمل شامل نظارت بر انتخاب نوع بیهوشی، استفاده از مانیتورینگ سیستم عصبی، هموستازیس، مراقبت از غدد پاراتیروئید، بسته شدن کامل زخم و خارج کردن لوله گذاشته شده در نای است. فاکتورهای پس از عمل نیز شامل زمان مناسب برای ترخیص از بیمارستان و تشخیص عوارض بعد از جراحی به خصوص خونریزی، دیسترس مجاری تنفسی و هایپوکلسمیا هستند.
نتیجهگیری: در صورتی که عوامل پیشگیرانه قبل، حین و بعد از عمل مد نظر قرار گیرد تا احتمال بروز عوارض به حداقل برسد، جراحی تیروئیدکتومی سرپایی میتواند به طور ایمن انجام شود.
در سالهای اخیر تأکید بر مراقبتهای اعمال جراحی سرپایی افزایش پیدا کرده است. در این میان سلامتی، آسایش و ایمنی بیماران از اهداف اصلی این مراقبتها میباشد. از مزایای جراحی سرپایی عدم نیاز به بستری شدن در بیمارستان، عدم نیاز به واحد ریکاوری پس از عمل، ترخیص بیمار از بیمارستان در همان روز عمل و … است. امروزه بسیاری از اعمال جراحی به صورت سرپایی انجام میشود و جراحی تیروئیدکتومی نیز یکی از همین جراحیها است. در گزارشهای مروری، آمار بیش از ۴۵۰۰ عمل جراحی سرپایی تیروئیدکتومی از سال ۲۰۰۶ تا سال ۲۰۱۲ همراه با جزئیات آن ارائه شده که در جدول (۱) آورده شده است. دلیل تغییر نوع مراقبتها در سالهای مختلف، عدم اتفاق نظر بر روی پارامترهای مؤثر بر تعیین بیماران واجد شرایط برای انجام جراحی سرپایی میباشد. از این رو، انجمن تیروئید آمریکا تصمیم گرفته است تا با تشکیل یک گروه چند رشتهای شامل جراحان، اتولارینگولوژیستها و اندوکراینولوژیستها، بیانیهای را جهت تعیین این پارامترها ارائه نماید.
به منظور افزایش ایمنی و کارآمدی جراحی سرپایی تیروئیدکتومی باید شرایط انجام جراحی و فاکتورهای قبل، حین و پس از عمل، در نظر گرفته شود. هدف اصلی در مقاله حاضر، این نیست که انجام جراحی سرپایی را اجباری کند بلکه هدف آن، دستیابی به یک توافق جمعی بر روی پارامترهایی از جمله شرایط بیمار، نحوه انجام عمل جراحی، تنظیم روز عمل جراحی و شرایط اجتماعی میباشد که لحاظ نمودن تمام این موارد، انجام عمل جراحی سرپایی را ممکن میسازد. بعد از آمادهسازی پیشنویس اولیه مقاله، جهت ایجاد فرصت برای اظهار نظر همکاران و احترام به نقطه نظرات آنها، مجموعهای از نظرات ارائه شده، گردآوری شد. در ابتدا به اعضای انجمن تیروئید آمریکا، فرصت ارائه نظر داده شد و به دنبال آن، دوره آزاد ارائه نظرات برگزار گردید. در این دوره، از اعضای انجمن جراحان اندوکرین آمریکا، انجمن سر و گردن آمریکا و آکادمی اتولارینگولوژی (جراحان سر و گردن)، دعوت اختصاصی به عمل آمد و بیش از صد نقطه نظر از سی پاسخ دهنده جمعآوری شد. این نقطه نظرات شامل پیشنهادات، انتقادات و ملاحظات تکنیکی بود.
مزایای تیروئیدکتومی سرپایی
مزایای تیروئیدکتومی سرپایی در سه گروه ایمنی بیمار، راحتی بیمار و حفاظت از منابع قرار میگیرد. بهداشت و ایمنی بیمار، یکی از مهمترین مسائل طی دوره ریکاوری بعد از عمل است. در واقع محیط بیمارستان به گونهای است که بیمار را در معرض ریسک ابتلا به عفونتهای بیمارستانی که گاهاً نیز مقاوم به دارو هستند، قرار میدهد. برخی ارگانیسمهای مقاوم به دارو عبارت از استاف اورئوس مقاوم به متیسیلین، انتروکوکوس مقاوم به ونکومایسین و توبرکلوزیس مقاوم به مولتیدراگ میباشد. به علاوه، عدم مراقبت کامل از بیمار در محیط بیمارستان، بیمار را در معرض عوارض ناشناختهای قرار میدهد که با انجام جراحی به صورت سرپایی، احتمال بروز این موارد به شدت کاهش مییابد. یک مرکز پزشکی در سال ۱۹۹۹ تخمین زده است که سالیانه حدود ۹۸۰۰۰ مرگ و میر ناشی از این عوارض ناشناخته در بیمارستانهای آمریکا رخ میدهد.
بسیاری از بیماران، انجام جراحی سرپایی را از نظر آسایش و راحتی خود ترجیح میدهند. گذراندن دوره نقاهت در یک محیط آرام، راحت و آشنا در کنار حمایت دوستان و خانواده ممکن است نسبت به محیط شلوغتر و ناآشنای بیمارستان ترجیح داده شود. چنانچه انجام تیروئیدکتومی سرپایی با آموزش و مشاوره مناسب همراه شود میتواند باعث کاهش ترس و افزایش اطمینان خاطر فرد قبل از انجام عمل گردد. پروتکل ارزیابی بعد از عمل بیمار در بخش جراحی، ضمانت میکند که بیمار قبل از ترخیص، آمادگی کافی را برای مراقبتهای بعد از عمل سرپایی دارد. وزارت بهداشت و درمان ایالات متحده آمریکا از انجام بررسیهای دقیق جهت آگاهی از کیفیت مراقبت از بیماران همراه با کاهش هزینهها حمایت میکند. روزانه، یک بیمار در بیمارستان متحمل هزینههای ثابت و متغیری میشود که این هزینهها در بخشهای مختلف کشور متفاوت بوده و از شهر به روستا نیز تغییر میکند.
به حداکثر رساندن بهرهوری عمل جراحی سرپایی باعث به حداقل رساندن استفاده از منابع حیاتی در بیمارستانها میشود. بنابراین از این منابع میتوان در رفع نیازهای اساسی دیگر استفاده نمود. علاوه بر این، انتقال تدریجی تیروئیدکتومی از روش بستری به روش سرپایی میتواند سبب صرفهجویی قابل توجهی در حوزه بهداشت و درمان سراسر کشور شود. مطالعات منتشر شده نشان میدهد که تیروئیدکتومی به روش سرپایی در مقایسه با روش بستری هزینهها را بسیار کاهش میدهد. کاهش هزینهها به طور مستقیم به نفع بیمار بوده و به طور غیر مستقیم برای خرید تجهیزات پزشکی، شرکتهای بیمه و دولت نفع خواهد داشت. برخی از بیمههای درمانی برای هر روز حضور بیشتر در بیمارستان، بیمار را متحمل هزینههای اضافی میکند. این امر باعث شده است که بعضی بیماران، انگیزه بیشتری برای انجام عمل سرپایی نسبت به عمل بستری داشته باشند. مزایای استفاده از عمل تیروئیدکتومی سرپایی زمانی محقق خواهد شد که ایمنی و راحتی بیمار تأمین شود.
برنامهریزی قبل از عمل و انتخاب دقیق بیمار، از جنبههای مهم در هر جراحی تیروئیدکتومی هستند و به طور ویژه برای پیگیری موفق برنامه عمل جراحی تیروئیدکتومی سرپایی، ضروری میباشد. یک مسیر بالینی جامع و قابل اعتماد میتواند ایمنی بیمار را به عنوان اولین و مهمترین اولویت تضمین کند. مسیرهای بالینی، اعضای تیم را در یک مجموعه معرفی کرده و از این طریق باعث به وجود آمدن ارتباطات شفاف و جلوگیری از ایجاد اختلال در جریان اطلاعات میشود. اعضای تیم شامل جراح، متخصص بیهوشی و پرستاران واحد مراقبتهای پس از بیهوشی است. همچنین پرسنل بیمارستان مانند دستیاران پزشک و پرستاران نقش مهمی را در آموزش بیمار و آمادهسازی وی برای ترخیص در همان روز دارند. ارتباطات شفاف با کارکنان برنامهریز اتاق عمل میتواند سبب به حداقل رساندن اشتباهات در ثبت وضعیت ترخیص بیمار، بهینهسازی استفاده از تختهای بیمارستانی، اجتناب از ایجاد تراکم در بخش مراقبتهای پس از بیهوشی و افزایش رضایت بیمار شود.
جراحی تیروئیدکتومی سرپایی نیاز به یک رابطه دو طرفه بین بیمار و جراح دارد. بر این اساس، آموزش بیمار جزء ضروری برنامه موفق عمل تیروئیدکتومی سرپایی است و به همین دلیل باید قبل از جراحی، مشاوره بیمار با جراح انجام شود. موارد آموزشی را میتوان به شکلهای مختلفی از جمله به صورت معرفینامه، ارسال بروشور از طریق پست و یا وب سایت در دسترس بیماران قرار داد. در وب سایتها معمولاً به توضیح جنبههای مختلف عمل جراحی تیروئید از جمله ترخیص در همان روز، پرداخته میشود. اسناد نوشتاری و یا منابع اینترنتی باید جهت تماس در مواقع اضطراری مانند بروز عوارض بعد از عمل، یک شماره تلفن در اختیار بیمار قرار دهد. تشویق بیماران به مطالعه موارد آموزشی قبل از انجام مشاوره اولیه توسط جراح میتواند جلسه مشاوره را آموزندهتر کند. علاوه بر کسب اطلاعات عمومی از عمل جراحی، بیماران باید در مورد علائم عوارض بعد از جراحی نیز آموزش بیشتری ببینند. همچنین به جراحان تیروئیدکتومی سرپایی توصیه میشود که بحثهای خود با بیمار در رابطه با ریسکهای بالقوه این جراحی را مستندسازی کنند.
انتخاب دقیق بیمار برای انجام جراحی و بررسیهای بالینی برای ترخیص بیمار در همان روز عمل بسیار ضروری است. برخی بیماریهای همراه که به عنوان موارد منع عمل سرپایی در نظر گرفته میشوند شامل بیماری قلبی یا تنفسی، نارسایی کلیوی وابسته به دیالیز، درمان ضد انعقاد یا ضد پلاکت، تشنج، اضطراب، آپنه انسدادی خواب، از دست دادن شنوایی، اختلالات بینایی، اختلالات روانی، بارداری، فلج شدن یک طرفه تارهای صوتی، پُرکاری تیروئید، سندرم درد مزمن و بیماری چاقی مفرط میباشد.
سن به تنهایی عامل منع جراحی تیروئیدکتومی سرپایی نیست. پزشک با گرفتن سوابق بیمار قبل از عمل و معاینه فیزیکی وی میتواند بیماریهای همراه را شناسایی کند. همچنین این بررسیها میتواند میزان انگیزه و راحتی بیمار را نسبت به عمل جراحی سرپایی نشان دهد. عوامل اجتماعی مانند زبانهای گفتاری مختلف، مسافت دور بین خانه و مرکز جراحی، مشکل در حمل و نقل، تعیین زمان مورد انتظار برای انجام عمل جراحی، عدم حمایت خانواده و دوستان و عدم امنیت عاطفی میتوانند عواملی برای لزوم انجام مراقبتهای بستری بعد از جراحی تیروئیدکتومی باشند. در اولین فرصت بعد از ریکاوری، بیمار نیاز به همراهی خانواده و دوستان خود خواهد داشت. حضور اعضای خانواده آگاه یا دوستان متعهد علاوه بر اطمینان از انجام مراقبتهای کافی بعد از عمل، برای بازگرداندن فوری بیمار به مرکز جراحی در صورت رخ دادن عوارض جراحی نیز ضروری است. بسیاری از بیماران، مسافتهای طولانی را برای درمانهای تخصصی طی میکنند، بنابراین در صورت وقوع عوارضی همچون خونریزی پس از عمل، قادر نخواهند بود به سرعت به مرکز جراحی بازگردند. به منظور بهینهسازی برنامه مراقبتهای اضطراری، هماهنگی جهت انجام مراقبتهای بعد از عمل با ارائه دهنده مراقبتهای اولیه، پزشک یا مرکز محلی مراقبتهای پزشکی، لازم است. در شرایطی که محل زندگی بیمار، دور از مرکز درمانی است میتواند اولین شب بعد از عمل جراحی را در هتلی نزدیک سپری کند.
جراحی تیروئیدکتومی سرپایی متناسب با نوع و وسعت بیماری انجام میشود. در لوبکتومی که قسمتی از یک طرف تیروئید برداشته میشود، احتمال ایجاد اختلال در حنجره بعد از جراحی کمتر است. این امر با در نظر گرفتن ریسک فلج شدن یک طرفه تارهای صوتی در برابر فلج شدن دو طرفه تارهای صوتی میباشد. در لوبکتومی یک طرفه نسبت به تیروئیدکتومی کامل، احتمال کمتری در ایجاد هایپوکلسمی بعد از عمل وجود دارد. به علاوه، از آنجا که وسعت ناحیه تحت عمل در لوبکتومی یک طرفه نسبت به تیروئیدکتومی کامل، کمتر است بنابراین ریسک خونریزی بعد از عمل نیز کاهش مییابد. در جراحی سرطان تیروئید لازم است جراح حین عمل تصمیم بگیرد که آیا برش قسمت مرکزی گردن مورد نیاز است یا خیر. این تصمیم میتواند باعث افزایش ریسک هایپوپاراتیروئیدیسم بعد از عمل، اختلال در عملکرد عصب حنجره همانند نشت لنفاوی و بستری شدن طولانی مدت بیمار شود. همچنین این امر میتواند منجر به تغییر جراحی سرپایی به جراحی بستری گردد. با افزایش وزن غدد تیروئیدی و اندازه ندولهای دچار بیماری، ریسک خونریزی پس از عمل افزایش مییابد.
موفقیت عمل جراحی تیروئیدکتومی سرپایی همانند تیروئیدکتومی بستری به استفاده از تجهیزات استاندارد، تیم با تجربه و دقت و مهارت جراح وابسته است. این مقاله نمیخواهد بیان کند؛ عمل جراحی بستری نسبت به عمل جراحی سرپایی با دقت کمتری انجام میشود اما باید توجه داشت که عمل تیروئیدکتومی سرپایی از این جهت که بیماران باید در زمان کوتاهی پس از عمل ترخیص شوند، نیاز به دقت بیشتری دارد.
هر دو نوع بیهوشی موضعی و عمومی در عمل تیروئیدکتومی قابل استفاده هستند. یک نکته حائز اهمیت در انتخاب نوع بیهوشی به حداقل رساندن تهوع بعد از عمل است. بنابراین تهوع بیمار باید بعد از انجام تیروئیدکتومی سرپایی و قبل از ترخیص تحت کنترل قرار گیرد. طی مطالعهای که اخیراً انجام شده است، نشان داده شد استفاده از دگزامتازون و یا داروهای ضد تهوع مانند دروپریدول باعث کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل میشود. یکی دیگر از نکات مهم در بیهوشی عمومی، شل شدن عضلات است که سرفه بیش از حد را به حداقل میرساند. سرفه کردن ممکن است ریسک خونریزی پس از عمل را افزایش دهد. تکنیکهای مختلفی به منظور ریلکسیشن عضلات برای کاهش سرفه بعد از جراحی مورد استفاده قرار میگیرد که از جمله میتوان به خارج نمودن لوله کار گذاشته شده در نای و تجویز دکسمدوتومیدین یا لیدوکائین داخل وریدی و موضعی اشاره کرد.
برخی مطالعات انجام شده در سالهای اخیر، اثر مناسب بیهوشی موضعی را با استفاده از بلوک سطحی یا عمقی گردن همراه با مانیتورینگ حین بیهوشی، تأیید کردهاند. بعضی مطالعات نیز نشان دادهاند که بیهوشی موضعی همراه با مانیتورینگ حین بیهوشی در مقایسه با بیهوشی عمومی باعث کاهش استفاده از عوامل ضد تهوع پس از عمل و مدت زمان ماندن در اتاق عمل میشود. همچنین نشان داده شده است که بلوک سطحی یا عمقی گردن میتواند مکملی برای بیهوشی عمومی به منظور کاهش مصرف داروهای ضد درد پس از عمل باشد. این امر ممکن است در برخی افراد حساس به مسکنها و پیشرفت تهوع بعد از عمل، مزایایی داشته باشد که این شرایط با انجام عمل به صورت سرپایی میتواند فراهم شود. اگر چه شرط لازم برای انجام این تکنیک، دسترسی به یک متخصص بیهوشی یا جراح مجرب برای به کار بردن بلوک سطحی یا عمقی گردن در سطوح مناسبی از آرامش بیمار است. از معایب این روش، ناتوانی در نظارت بر عصب با استفاده از لولههای اندوتراشال الکترومایوگرافی است. هر چند الکترودهای سوزنی عضله ترنسیرکوتیروئید میتواند مانیتورینگ الکترومایوگرافی حنجره را تحت بیهوشی موضعی برای هر دو عصب حنجره و قسمت خارجی عصب حنجره انجام دهد.
در عمل جراحی تیروئید به خصوص جراحانی که حجم کار بالاتری دارند، استفاده از سیستم نظارت بر عصب حنجره با لوله تراشه الکترومایوگرافی دو کاناله افزایش یافته است. اگر چه هنوز تعداد بسیاری از جراحان تیروئید، این تکنولوژی را در عملهای جراحی خود وارد نکردهاند. علیرغم عدم وجود شواهد قطعی مبنی بر پیشگیری از آسیب به اعصاب توسط سیستم نظارت بر اعصاب حنجره، این سیستم میتواند برای عمل جراحی تیروئیدکتومی سرپایی بسیار مفید باشد. علت این است که به منظور بررسی صحت عملکرد عصب واگ یا نزدیکترین قسمت عصب حنجره میتوان در پایان عمل تیروئیدکتومی، این اعصاب را تحریک کرد. بررسی صحت عملکرد الکتروفیزیولوژی اعصاب حنجره ممکن است تصمیمگیری در مورد ترخیص بیمار در روز عمل جراحی تیروئیدکتومی را تحت تأثیر قرار دهد. اگر عصب، تحریک نشده و برنامه ترخیص بیمار در همان روز قرار داده شده باشد باید وضعیت سیستم تنفسی و غذا خوردن بیمار قبل از ترخیص ارزیابی شود. چنانچه سیستم نظارت بر اعصاب حنجره در دسترس نباشد یا به طور معمول انجام نگیرد، بررسی بالینی وضعیت سیستم تنفسی- صوتی بیمار توسط لارینگوسکوپهای انعطافپذیر انجام میشود. این کار باعث میشود تا ارزیابی دقیقی از وضعیت تارهای صوتی، قبل از ترخیص بیمار صورت گیرد.
بررسیها نشان میدهد که پانسمان فشاری از هماتوم بعد از عمل، جلوگیری نمیکند و حتی ممکن است مانع از مشاهده هماتوم شود. همچنین استفاده از سیستم تخلیه پس از تیروئیدکتومی کامل، لوبکتومی و تیروئیدکتومی ساب توتال، میزان خونریزی بعد از عمل را کاهش نمیدهد. به همین دلیل پس از انجام جراحی تیروئیدکتومی سرپایی، برای بیشتر بیماران سیستم تخلیه گذاشته نمیشود. در این راستا، پرستاران و مسئولین ترخیص باید در مورد اهمیت مسطح بودن محل برش در مراقبتهای بعد از عمل آموزش ببینند.
در گذشته، انجام هموستاز در جراحی تیروئید با استفاده از تکنیکهای Clamp & Tie، الکتروکوتر و کلیپسهای هموستاتیک صورت میگرفت. امروزه از دستگاههای توان بالا مانند برش دهندههای اولتراسوند و سیستمهای آب بندی شده الکتروترمال عروق به منظور انجام هموستاز استفاده میشود که این روش باعث کاهش مدت زمان عمل و میزان خونریزی میگردد.
صرف نظر از روش مورد استفاده برای هموستاز، هدف اصلی از انجام آن ایجاد یک فضای کاملاً خشک و بدون خونریزی تا پایان عمل است تا جراحی تیروئیدکتومی سرپایی تسهیل شده و به صورت ایمن انجام گیرد. مالش آرام ناحیه تحت عمل یا تمیز کردن آن هنگام اضافه کردن محلول سالین قبل از بسته شدن زخم میتواند به تشخیص منبع احتمالی خونریزی پس از عمل کمک کند. برخی جراحان، از صندلیهای مخصوص جراحی تیروئیدکتومی (صندلی ساحلی) به منظور به حداقل رساندن میزان خونریزی وریدی حین عمل استفاده میکنند. متخصص بیهوشی با استفاده از این نوع صندلی و مانور والسالوا، منابع احتمالی خونریزی را تشخیص میدهد. روش دیگر، صاف نگهداشتن بیمار حین عمل به منظور تشخیص خونریزی وریدی و ضرورت انجام هموستاز میباشد. قرار دادن بیمار در حالت نشسته با زاویه سر ۴۵ درجه در اتاق ریکاوری نیز میتواند باعث کاهش خونریزی وریدی پس از عمل شود.
در جراحی تیروئید، برخی روشهای کمکی به منظور ایجاد هموستاز مطلوبتر بکار گرفته میشود که از جمله میتوان به اکسید سلولز بازسازی شده، ژلاتین اسفنج فشرده، ترومبین موضعی و چسب فیبرین اشاره نمود. این روشها ممکن است سبب کاهش تراوش از محل زخم، بدون استفاده از سیستم تخلیه گردد.
خروج لوله تراشه در شرایطی که بیمار کاملاً بیهوش است، خارج کردن لوله تراشه عمیق نام دارد. بکارگیری این روش به دنبال تیروئیدکتومی به ویژه در روش سرپایی، مفید میباشد. خارج کردن لوله تراشه در شرایط بیهوشی کامل باعث کاهش تحریک سیستم قلب و عروق، سرفه کردن و کشیدگی لوله میشود. بیمارانی که خارج کردن لولهها از مجاری تنفسی آنها امکانپذیر نیست شامل افراد دچار آسیب راههای هوایی، چاقی مفرط، آپنه انسدادی خواب، ریفلاکس معده و مری میباشد.
یک روش برای کاهش ریسک بروز هماتوما، بستن عضلات استرپ است. این فرآیند قبلاً با استفاده از بخیههای قابل جذب انجام میشد. تشخیص انسداد مجاری تنفسی همراه با خونریزی پس از عمل در ارتباط با انسداد جریان لنف و خون میباشد که این امر سبب شده است تا بسیاری از جراحان، بهبود عضله استرپ به روش Single Point را مد نظر قرار دهند تا با ریسکهای احتمالی مقابله کنند. هدف از بستن عضله استرپ، پیشگیری از چسبندگی بافت زیر جلدی به نای و Cobra Deformity (دپرشن مرکزی گردن که به دلیل بخیه نزدن لبههای عضلات استرپ یا پلاتیسما ایجاد میگردد) است. از طریق بخیه زدن قسمت میانی عضله استرپ به شکل عدد ۸، ریسک انسداد مجاری تنفسی به شدت کاهش مییابد. روش دیگر برای بستن این عضلات، استفاده از بخیههای منقطع است که باعث بسته شدن قسمت پایین خط وسط گردن و خارج شدن هماتوم مرکزی گردن میشود.
در صورت انجام تیروئیدکتومی سرپایی باید مراقبتهای مربوط به غدد پاراتیروئید انجام شود. غدد پاراتیروئید ممکن است به صورت ساب کپسولار یا داخل تیروئیدی باشند و بنابراین به طور غیر عمد، طی عمل تیروئیدکتومی حذف شوند. بنابراین قبل از عمل، انجام بیوپسی از تیروئید و بررسی نمونه بدست آمده میتواند مفید باشد. غدد پاراتیروئید یافت شده در این فرآیند باید دوباره کاشته شوند.
بیماران پس از تیروئیدکتومی سرپایی باید مراقب علائم هشدار دهنده اولیه هماتوم مانند تورم گردن و ایجاد فشار در این ناحیه، هیپوکلسمی، انسداد مجاری تنفسی و آسپیراسیون باشند. همچنین در صورت وقوع این عوارض در منزل، از نحوه مواجهه با آنها آگاه شوند. از طرفی بیماران را باید از عوارض جانبی مانند تهوع طولانی مدت یا ناتوانی در نوشیدن آب، خوردن غذا و مصرف دارو و مکملها، آگاه کرد تا بتوان مراقبتهای پس از عمل را مدیریت نمود.
احتمال ایجاد هماتوم بعد از عمل تیروئیدکتومی یک نگرانی مهم است. احتمال بروز هماتوم بعد از این جراحی تقریباً ۱ درصد میباشد که اکثر این موارد طی ۶ ساعت پس از جراحی رخ داده است. نتیجه مطالعات متعدد (جدول (۲)) نشان میدهد که احتمال بروز هماتوم گردنی بعد از عمل جراحی، ۱٫۲ درصد است. بر اساس مطالعه انجام شده توسط لیر و همکارانش، ۳۷ درصد از هماتومها حدود ۲۴-۶ ساعت بعد از جراحی و ۱۰ درصد آنها بعد از ۲۴ ساعت ایجاد میشوند. این آمار مشابه نتایج مطالعه بورکی و همکارانش است که بیان کردند ۳۷ درصد از هماتومها ۲۴-۶ ساعت بعد از جراحی و ۱۹ درصد آنها بعد از ۲۴ ساعت ایجاد میشوند. طبق مطالعات ۳۰ ساله یک گروه استرالیایی، ۸۱ درصد از هماتومها ۶ ساعت بعد از جراحی، ۱۷ درصد آنها ۲۴-۶ ساعت و ۲ درصد آنها بعد از ۲۴ ساعت ایجاد میشوند. به طور کلی، تنها ۳ مورد از جراحیها منجر به مرگ و میر شده است (یک مورد از هر ۱۰۰۰۰ عمل جراحی).
خطر بروز هماتوم در شرایطی مانند سن بالا، جنسیت مذکر، برداشتن وسیع، عمل جراحی دو طرفه تیروئید (دو برابر عمل جراحی یک طرفه)، عود بیماری و تجربه جراح (۲٫۸-۰٫۴ درصد) افزایش مییابد. بنابراین نگرانی محققین در مورد ایمنی و سلامت این گروه از بیماران، تحت تیروئیدکتومی سرپایی بیشتر شده است. انجمن بریتانیا با جمعآوری و بررسی نتایج حاصل از این مطالعات بیان کرده است که تیروئیدکتومی سرپایی نباید در ایالات متحده دنبال شود. زیرا بسیاری از هماتومها با تأخیر بروز میکنند که این مورد در هیچ یک از مطالعات آمریکا گزارش نشده است. از طرفی در ایالات متحده آمریکا هزاران تیروئیدکتومی انجام میشود در حالی که آمار بروز هماتوم به ندرت گزارش شده است که این امر منجر به بروز اختلاف نظر بین محققین گردیده است.
سرفه کردن، تهوع و استفراغ باعث افزایش موقتی فشار وریدی شده و در نتیجه احتمال خونریزی بعد از عمل را افزایش میدهد. با این وجود در هیچ مطالعهای، این عوامل به عنوان یک خطر مهم شناخته نشده است. در این زمینه، همکاری متخصصین بیهوشی و پرستاران جهت خارج کردن لوله تراشه به منظور پیشگیری از ایجاد سرفه توصیه میشود. همچنین حالت تهوع و استفراغ باید بعد از عمل تحت درمان دارویی قرار گیرد. استفاده از ضد تهوعها مانند تزریق وریدی اوندانسترون و دگزامتازون در هر زمانی از بیهوشی میتواند جهت پیشگیری از حالت تهوع بکار گرفته شود. همچنین داروهای ضد تهوع دیگری مانند فنرگان، بعد از جراحی تجویز میشوند. از بروز فشار خون بالا (فشار سیستول بیش از ۱۸۰ میلیمتر جیوه) باید جلوگیری کرد زیرا ممکن است باعث خونریزی شریانی بعد از عمل شود.
از علائم شایع که دلالت بر بروز هماتوم دارند، برآمدگی قسمت قدامی، احساس سفتی و تغییر رنگ بنفش بر روی پوست گردن هستند. هر چه محل زخم کمتر پوشیده شده باشد، مشاهده و تشخیص هماتوم آسانتر خواهد بود. علائم تأخیری هماتوم، تنگی نفس و استریدور هستند. در بیماران سرپایی، بررسی هماتوم قبل از ترخیص بیمار ضروری است که این امر به آموزش کامل پرستار و دقت پزشک بستگی دارد. در صورتی که در بیماران سرپایی هماتوم ایجاد شده و پیشرفت کرده باشد باید عمل تخلیه و هموستاز انجام شود. بعد از بستری شدن بیمار، درمان تورم راههای هوایی بهتر انجام میشود. بیمارانی که بعد از ترخیص از بیمارستان، برآمدگی در گردن یا علائم هماتوم را دارند باید با پزشک خود تماس بگیرند و به نزدیکترین اورژانس که توانایی مراقبت از هماتومهای ایجاد شده بعد از تیروئیدکتومی را دارد، مراجعه کنند. به همین دلیل باید راههای ارتباطی سریع (تماس تلفنی و …) در اختیار بیمار قرار داده شود. همچنین باید دستورالعملهای مورد نیاز برای شرایط اورژانسی، مراقبتهای خونریزی بعد از عمل و تشخیص به موقع شرایط بحرانی به بیمار داده شود.
در حدود ۲۵ درصد از بیمارانی که تحت تیروئیدکتومی توتال قرار میگیرند، ممکن است کاهش موقتی سطح کلسیم به وجود آید. این شرایط معمولاً ۷۲-۴۸ ساعت بعد از جراحی اتفاق میافتد. بنابراین اغلب بعد از انجام جراحی، کلسیم خوراکی (کلسیم کربنات ۱۰۰۰ میلیگرم هر ۸-۶ ساعت با و یا بدون کلسیتریول ۰٫۵ تا ۱ میلیگرم روزانه) به بیمار داده میشود تا از کاهش سطح کلسیم جلوگیری شود. برخی جراحان از بررسی سطح هورمون پاراتیروئید (PTH) به عنوان شاخصی برای هیپوکلسمی استفاده میکنند که این امر باعث تسهیل روند ترخیص بیماران (در همان روز جراحی یا ۲۴ ساعت بعد) میشود. هر چند در مورد زمان مناسب برای بررسی هورمون PTH اختلاف نظر وجود دارد اما اندازهگیری این هورمون در اتاق ریکاوری و حدود ۲-۱ ساعت بعد از جراحی انجام میشود. بعد از جراحی، مصرف کلسی تریول خوراکی (۰٫۲۵ میلیگرم، ۳-۲ بار در روز) به جذب بیشتر کلسیم خوراکی در فردی که سطح هورمون PTH پایینی دارد، کمک میکند. مانیتور کردن کلسیم خون بعد از تیروئیدکتومی، هر چند که سطح هورمون PTH نرمال باشد، بسیار اهمیت خواهد داشت.
با مراقبتهای مناسب و آموزش به بیمار میتوان هیپوکلسمی سیستمیک را با تجویز کلسیم خوراکی و کلسی تریول کنترل کرد. داروهای خوراکی باید با تأخیر ۲-۱ ساعته و با تجویز یک دوز مناسب به منظور برطرف کردن علائم خفیف مانند پارستزی اعضا و یا علائم شدیدتر مانند کشش و کرامپ عضلانی مورد استفاده قرار گیرد. به عنوان مثال کلسیم کربنات ۲۰۰۰ میلیگرم و کلسی تریول ۰٫۲۵ میلیگرم به طور همزمان برای بیمار تجویز میشود که در صورت عدم رفع علائم ممکن است هر ۲ ساعت تکرار شود. همچنین در صورتی که بیمار سرپایی علائم شدیدی از هیپوکلسمی داشته باشد از کلسیم گلوکونات وریدی استفاده میشود اما این تزریق نباید به عنوان درمان ابتدایی اورژانسی مورد استفاده قرار گیرد.
جراح برای ارزیابی دقیق عملکرد تارهای صوتی، به بررسی اختلال صوتی، تنگی نفس و اختلال در بلع همراه با آسپیراسیون میپردازد. تشخیص زود هنگام فلج یک طرفه تارهای صوتی، این امکان را میدهد که تمهیدات لازم برای مراقبت از بیمار اندیشیده شود. این عارضه ممکن است قبل از ترخیص، از طریق تحریک اعصاب در پایان تیروئیدکتومی یا لارینگوسکوپی بعد از عمل شناسایی شود. چنانچه عصب از نظر آناتومی آسیب ندیده باشد میتوان به بهبود عملکرد تارهای صوتی امیدوار بود.
بیمار باید در مورد نحوه نوشیدن مایعات جهت جلوگیری از آسپیراسیون با پزشک مشورت کند. به عنوان مثال، یکی از روشهای نوشیدن، مصرف مایعات در مقادیر کم با یک نی در حالتی است که چانه به طرف پایین و سمت آسیب دیده کج شده باشد. برخی بیماران ممکن است تا زمان توانایی برای مصرف خوراکی نیاز به بستری شدن داشته باشند. بیمارانی که پس از تیروئیدکتومی دچار تنگی نفس میشوند باید تا زمانی که تحت معاینه لارینگوسکوپی فیبراپتیک قرار میگیرند در بیمارستان بستری شوند. معاینه لارینگوسکوپی فیبراپتیک به منظور بررسی فلج دو طرفه تارهای صوتی و برطرف شدن کامل تنگی نفس، انجام میشود.
بیماران به مدت حداقل ۲ ساعت پس از تیروئیدکتومی (در مطالعات مختلف زمان بین ۶-۲٫۷ ساعت متغیر است) در بیمارستان تحت مراقبت قرار میگیرند. شرایط ترخیص بیماران تحت تیروئیدکتومی سرپایی، در جدول (۳) آورده شده است. هر یک از این موارد باید با نظارت دقیق، ارزیابی شوند.
به طور کلی، پیگیری در ۴-۱ هفته پس از عمل تیروئیدکتومی سرپایی، انجام میگیرد. برای بیمارانی که از نواحی دور برای جراحی آمدهاند، ارزیابی تلفنی یا پزشکی از راه دور ممکن است مناسب باشد. این امر به شرطی کافی است که مراکز پزشکی محلی مناسب در دسترس باشد.
برخی معایب تیروئیدکتومی سرپایی که میتواند سبب عدم ترخیص بیمار در همان روز عمل شود شامل خطرات ناشی از خونریزی، هیپوکلسمی، تهوع و استفراغ است که میتوانند منجر به کم آبی بدن و عدم توانایی برای مصرف دارو جهت کنترل درد شوند. از این رو بسیار ضروری است که بیماران و همراهان آنها، مشکلاتی را که خارج از بیمارستان برای آنها اتفاق میافتد را به خوبی شناسایی و کنترل کنند. یکی از عوامل مؤثر در ترخیص بیمار در همان روز عمل، انتخاب دقیق بیمار است. انتخاب نادرست بیمار میتواند خطرات جدی را به دنبال داشته باشد که برای پیشگیری از وخیم شدن آنها باید حداقل تا ۲۴ ساعت بعد بیمار بستری شود.
یکی از پارامترهای مهم در تصمیمگیری برای انجام تیروئیدکتومی سرپایی، بررسی شرایط اجتماعی فرد و تواناییهای فکری وی جهت پیگیری دستورالعملهای پس از عمل است. بعد از یک مدت کوتاه پس از عمل به خصوص بعد از بیهوشی عمومی، درک این اطلاعات مهم دچار اختلال میشود. حتی بیمارانی که به خوبی آموزش دیدهاند، ممکن است دستورالعملها را به درستی دنبال نکنند.
از معایب تیروئیدکتومی سرپایی، هیپوکلسمی شدید است. هیپوکلسمی ممکن است یک عارضه برای بیمارانی باشد که به دنبال تیروئیدکتومی کامل، تحت درمان کلسیم قرار نگرفتهاند. این نکته تا جایی اهمیت دارد که برخی جراحان، رسیدن به سطح کلسیم نرمال را در روزهای اول پس از عمل توصیه میکنند.
از معایب دیگر تیروئیدکتومی سرپایی، خونریزی بعد از عمل است که منجر به هماتوم مرکزی گردن میشود. هماتوم میتواند باعث اختلال در مجاری تنفسی شده و در صورت شدید و طولانی شدن منجر به مرگ شود. مطالعات نشان میدهد که حدود نیمی از خونریزیها، ۶ ساعت بعد از عمل تیروئیدکتومی رخ میدهد. این امر نشان میدهد که برخی عوارض نادر و کشنده میتوانند در شرایطی که بیمار خارج از بیمارستان است، اتفاق بیفتد. در مطالعات اخیر، از هر ۱۲۵۰ تیروئیدکتومی سرپایی فقط یک مورد هماتوما در ۲۴ ساعت بعد از عمل گزارش شده است. همچنین دو مورد هماتومای دیگر، در مدت زمان بیش از ۲۴ ساعت رخ داده است (احتمال بروز هماتوم کمتر از ۰٫۳ % است). برای مدیریت شرایط اورژانسی هنگام بروز این عوارض، جراح موظف به ارائه یک برنامه به خود بیمار، خانواده یا دوستان وی میباشد.
یکی دیگر از نقاط ضعف تیروئیدکتومی سرپایی این است که برخی سازمانهای بیمه ممکن است ترخیص در همان روز عمل را تحت پوشش جراحیهای خود قرار ندهد. در واقع برای اینکه بیمار تحت پوشش بیمه جراحی قرار گیرد، نیاز به بستری شدن حداقل یک شب در بیمارستان باشد.
ایمنی بیمار بعد از عمل سرپایی، یکی از مسئولیتهای مهم جراح (همچنین بیمار و خانواده وی) میباشد که تصمیمگیری برای ترخیص بیمار را مشکلتر میکند. بنابراین در این موارد، ارزیابی بیمار باید به دقت انجام شود. مطالعات نشان میدهد، جراحانی که تجربه انجام حجم بالایی از جراحی تیروئیدکتومی را دارند، به دلیل در نظر گرفتن عوارض، مدت زمان بستری و هزینهها، نتایج بهتری را بدست آوردهاند. مقالات اخیر در مورد ارزیابی نتایج تیروئیدکتومی در نیویورک نشان میدهد، در مراکز با حجم بالای جراحی تیروئیدکتومی، انجام تیروئیدکتومی سرپایی به طور قابل توجهی بیشتر است. جراحانی که تعداد عمل تیروئیدکتومی کمتری انجام دادهاند، ممکن است بیماران را به مدت یک شب بستری کرده و تحت نظر داشته باشند.
در سالهای اخیر، انجام جراحی تیروئیدکتومی سرپایی توسعه چشمگیری داشته است. این نوع جراحی به منظور افزایش ایمنی بیماران انجام میشود. عمل تیروئیدکتومی سرپایی همیشه ممکن نیست اما در برخی شرایط، نه تنها انجام تیروئیدکتومی سرپایی ممکن شده بلکه به عنوان یک جایگزین مطلوب در نظر گرفته میشود. این مقاله، دستورالعملها و پیشنهاداتی را در مورد انتخاب بیمار و مراحل استاندارد انجام عمل تیروئیدکتومی سرپایی ارائه میکند.
۱٫ D.J. Terris, S. Snyder, D. Carneiro-Pla, et al., “American Thyroid Association Statement on Outpatient Thyroidectomy”, THYROID, vol. 23, no. 10, pp. 1193-1202, 2013.