جراحی کیسه صفرا یا کلهسیستکتومی (Cholecystectomy) یکی از رایجترین جراحیها و دیابت یکی از شایعترین بیماریها است که میتوانند بر یکدیگر اثرات متقابلی داشته باشند. از این رو در سالهای اخیر، در تحقیقات بسیاری تأثیر دو جانبه دیابت و اختلالات صفراوی و نیز خروجی حاصل از کلهسیستکتومی در مبتلایان به دیابت مورد توجه قرار گرفته است که در این نوشته به سه مورد از این مقالات میپردازیم.
در سال ۲۰۰۵ دکتر ضیایی به همراه دکتر فنایی و سایر همکاران اثرات جراحی کیسه صفرا را بر روی بیماران دیابتی مطالعه نموده و در مورد تفاوتها و شباهتهای این گروه با گروه افراد سالم تحقیق نمودند. در این تحقیق که در یک مجله معتبر بینالمللی به چاپ رسیده است، بیان میشود که احتمال مرگ و میر و بروز عوارض جانبی حاصل از سنگ صفرا در بیماران دیابتی و مقایسه آن با افراد سالم همواره مورد بحث بوده است. هدف از این تحقیق ارزیابی فاکتورهای خطرآفرین در ارتباط با اثرات جانبی حاصل از سنگ صفرا میباشد. بدین منظور ۶۶۹ جراحی کلهسیستکتومی که بین سالهای ۲۰۰۲ و ۲۰۰۳ انجام شده بود را مورد بررسی قرار دادند. از این تعداد ۱۶۷ نفر مرد و ۵۰۲ نفر زن بودند. میانگین سن افراد ۵۲ سال بود و ۱۱۹ نفر مبتلا به دیابت بودند. از میان ۶۶۹ نفر مورد آزمایش، ۱۱۶ نفر عوارض جانبی ناشی از اختلالات صفراوی را نشان دادند که از این میان ۶۸ نفر مبتلا به چسبندگی، ۲۶ نفر درگیر گانگرن کیسه صفرا (Gangrenes of Gallbladder)، ۱۴ نفر مبتلا به پانکراتیت (Pancreatitis)، ۲۰ نفر دچار هیدروپس (Hydropses) و ۲۰ نفر مبتلا به سوراخ شدگی (Perforation) بودند. در تحلیل تک متغیره به دست آمد که افزایش سن، دیابت، فشار خون بالا و نارساییهای قلبی به طور معناداری با ریسک بالای بروز عوارض جانبی در ارتباط هستند. در تحلیل چند متغیره، دیابت تنها فاکتوری بود که افزایش معنادار عوارض جانبی را با نسبت ۱/۶ سبب میشد. همچنین دیابت به میزان قابل ملاحظهای با ریسک بالای بروز چسبندگی، گانگرن و پانکراتیت همبستگی داشت.
در نتیجهگیری این تحقیق بیان شده است که احتمال بروز اختلالات التهابی (نظیر گانگرن) در مبتلایان به دیابت از افراد سالم بیشتر است. همچنین با وجود اینکه برخی مطالعات پیشین بیان میکنند عوارض جانبیِ بیشتر در مبتلایان به دیابت ناشی از سن بالا، فشار خون بالا یا نارساییهای قلبی است اما نتایج تحقیق فعلی نشان دهنده اثر مستقل دیابت بر روی خروجیهای جراحی کلهسیستکتومی میباشد. اگر چه این مطالعه مستقیماً بر برتری کلهسیستکتومی پروفیلاکتیک (Prophylactic- همراه با تدابیر پیشگیرانه قبل از عمل) برای افراد دیابتی دلالت نمیکند اما نویسندگان معتقدند که نرخ بالای عوارض جانبی در افراد مبتلا به دیابت به طور ضمنی نشان دهنده این است که افراد دیابتی مبتلا به سنگ صفراوی بدون علامت، نیاز به دقت و مراقبت بیشتری دارند.
در همین راستا، دو تحقیق جدید که در سالهای ۲۰۱۲ و ۲۰۱۳ به چاپ رسیدند نتایج حاصل از این مطالعه را تأیید و تکمیل کردند. در ادامه به بررسی این مطالعات میپردازیم.
شیوع دیابت در کشور عربستان حدود ۷/۲۳% میباشد که یکی از بالاترین نرخها را در جهان به خود اختصاص داده است. مطالعه انجام گرفته در سال ۲۰۱۲، تمرکز خود را بر روی ۱۱۲ بیمار قرار داد که به طور تصادفی انتخاب شده بودند و همگی در سال ۲۰۱۱ در یک بیمارستان در عربستان تحت جراحی لاپاروسکوپی کلهسیستکتومی قرار گرفته بودند. هدف از این تحقیق پاسخ به این سؤال بود که آیا دیابت یک فاکتور خطرآفرین مستقل برای بروز عوارض جانبی ناشی از کلهسیستکتومی لاپاروسکوپیک محسوب میشود یا خیر. از این ۱۱۲ بیمار حدود ۸۴% را زنان و سایرین را مردان تشکیل میدادند که در محدوده سنی ۱۵ تا ۷۵ سال قرار داشتند و میانگین سنشان حدود ۴۱ سال بود. از این بیماران، ۱۸ نفر مبتلا به دیابت بودند. ۱۰۴ نفر از بیماران تحت جراحی از پیش برنامهریزی شده و ۸ نفر تحت جراحی اورژانسی قرار گرفته بودند که نرخ جراحی اورژانسی در افراد دیابتی به طور معناداری بیشتر بود. در ۵ بیمار ضرورت تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز به وجود آمد که ۳ نفرشان از افراد مبتلا به دیابت بودند. با توجه به اختلاف تعداد کل گروه مبتلا به دیابت با گروه سالم، این نتیجه حاکی از آن است که احتمال وجوب تبدیل نوع جراحی در دیابتیها، به صورت قابل ملاحظهای بیشتر است. در این تحقیق، فاکتورهای اصلی که احتمال تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز را به طور معناداری افزایش دادند عبارتند از سن بالاتر، جنسیت مرد، دیابت و کلهسیستیک حاد. مدت زمان بستری شدن در بیمارستان نیز در افراد دیابتی به طور معناداری از افراد سالم بیشتر بود.
نویسندگان در نتیجهگیری بیان میکنند که در گروه مبتلا به دیابت احتمال نیاز به جراحی اورژانسی و همچنین تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز، بیشتر است. از طرفی مدت زمان بستری شدن در بیمارستان پس از عمل نیز افزایش مییابد. در این تحقیق، با وجود اینکه هیچ همبستگی بین میزان قند خون ناشتا و سطح هموگلوبین گلیکوزیله (Hb A1c) پیش از عمل با احتمال بروز عوارض پس از جراحی یا تبدیل روش جراحی یافت نشد اما نویسندگان پیشنهاد کردند که پیش از عمل، قند خون تا حد امکان کنترل شود تا زمانی که تحقیقات آینده، سطح دقیق قند خون پیش از عمل را برای دریافت نتیجه بهینه از جراحی معلوم کند.
یکی دیگر از کشورهایی که بیماری دیابت در آن روند رو به رشدی دارد، ایالات متحده است. در تحقیقی که اخیراً در این کشور انجام گرفته است و نتایج آن چند ماه پیش به چاپ رسید، بیان میشود که بررسی اثرات متقابل دیابت و کلهسیستکتومی از این رو حائز اهمیت میباشد که میانگین سنی افرادی که سالانه تحت این جراحی قرار میگیرند در حال افزایش است و جراحی در افراد مسن ریسک بیشتری دارد. به علاوه نویسندگان بیان نمودند که در حال حاضر ۳/۸% جمعیت ایالات متحده مبتلا به دیابت هستند که تخمین زده میشود این میزان تا سال ۲۰۵۰ به ۳۳%-۲۱% برسد.
در این مطالعه، دادههایی که در سالهای ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۰ در کالج جراحان آمریکا جمعآوری شده بود شامل دادههای ۵۴۶۰ بیمار که به دلیل کلهسیستیک حاد تحت جراحی کلهسیستکتومی قرار گرفته بودند، مورد ارزیابی قرار گرفت. هدف این بود که شیوع دیابت در این افراد بررسی شود و اثر آن بر روی خروجی جراحی مورد تحقیق قرار گیرد. نویسندگان، افراد تحت بررسی را به دو گروه مبتلا به دیابت و سالم تقسیم نمودند. گروه اول نیز به دو زیر گروه بیمارانی که داروی خوراکی دریافت میکنند (دیابت- خوراکی) و بیمارانی که انسولین مصرف میکنند (دیابت- انسولین)، تقسیم شدند. از افراد مورد مطالعه، ۷۷۰ نفر (۱۰/۱۴%) مبتلا به دیابت تشخیص داده شدند. آنالیز چند متغیره نشان داد که عوارض جانبی در بیماران دیابتی بسیار متنوعتر از افراد سالم است به خصوص نرخ مرگ و میر، سوراخ شدگی کیسه صفرا پیش از عمل و عوارض عفونی پس از عمل در این افراد افزایش بیشتری داشته است. نرخ مرگ و میر برای دیابتیها در برابر غیر دیابتیها ۴/۴% در برابر ۴/۱% بود هر چند این اختلاف از نظر آماری معنادار تشخیص داده نشد. شیوع سوراخ شدگی کیسه صفرا قبل از عمل برای گروه مبتلا به دیابت و سالم به ترتیب ۱/۲۵% و ۰/۱۳% بود. خطر بروز بیماری قلبی و نارسایی کلیوی در افراد دیابتی به طور قابل ملاحظهای بالاتر بود. همچنین به طور کلی مشاهده شد که این عوارض و عوارض دیگری مانند عفونت اغلب بین افراد گروه دیابت- انسولین و گروه سالم تفاوت معناداری دارد اما گروه دیابت- خوراکی تفاوت زیادی با افراد سالم نشان نمیدهد.
یک نکته حائز اهمیت، اثر قابل ملاحظه دیابت مالیتوس بر نحوه بروز کلهسیستیک میباشد به طوری که بروز سوراخ شدگی کیسه صفرا پیش از عمل به طور معناداری در این افراد بیشتر است. اثرات دو جانبه بروز کلهسیستیک حاد و دیابت میتواند یک موضوع جالب برای تحقیقات آینده باشد.
موضوع دیگری که در این تحقیق نشان داده شد اثر مصرف انسولین بر روی عفونتهای موضعی و کلی و مقایسه آن با افراد سالم یا بیماران دیابتی بود که داروهای خوراکی مصرف میکنند. آنها بیان نمودند که شیوع عفونت در افرادی که انسولین تزریق میکردند، بالاتر است و به نظر نمیرسد که این موضوع به وسیله وجود سوراخ در کیسه صفرا یا زمان طولانیتر دوره بستری در بیمارستان قابل توجیه باشد. تعاملات دو طرفه بین دیابت و نشانههای مربوط به اختلالات متابولیسم (نظیر چاقی، کبد چرب و عوارض ناشی از انسداد شرایین) ممکن است سبب بروز این عوارض شده باشد.
این تحقیق مسیر جدیدی را برای مطالعاتی باز میکند که به دنبال بررسی جوانب درمانی در بیماران مبتلا به دیابت هستند که تحت کلهسیستکتومی قرار میگیرند. سطح ایدهآل قند خون و میزان استفاده از انسولین در این گروه از افراد (گروه دیابتی) بسیار مهم است. با دانشی که هم اکنون در دست داریم این موضوع هنوز روشن نیست که عوارض کلی و موضعی ناشی از جراحی چگونه با اتخاذ روشهای کنترل قند ضمن عمل و پس از آن تغییر خواهد کرد.
بنابراین مطالعات نشان میدهد که بین دیابت و عوارض جانبی ناشی از سنگ کیسه صفرا ارتباط دو طرفه وجود دارد که از جمله این عوارض میتوان گانگرن کیسه صفرا، پانکراتیت، هیدروپس و سوراخ شدگی کیسه صفرا را نام برد.
نرخ مرگ و میر، خطر بیماریهای قلبی و نارساییهای کلیوی نیز در افراد دیابتی به طور قابل ملاحظهای بیشتر بود. در جراحی کلهسیستکتومی در صورتی که فرد مبتلا به دیابت باشد احتمال نیاز به جراحی اورژانسی و نیز تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز بالاتر است. همچنین مدت زمان بستری در بیمارستان پس از عمل نیز افزایش مییابد. در شرایطی که بیمار به دلیل کلهسیستیک حاد تحت جراحی قرار گیرد، وجود دیابت میتواند احتمال مرگ حین عمل، سوراخ شدگی کیسه صفرا پیش از عمل، عوارض عفونی پس از عمل، نارساییهای قلبی و اختلالات کلیوی را افزایش دهد. بیمارانی که تحت درمان با انسولین هستند در مقایسه با سایر مبتلایان به دیابت، در معرض ابتلا به عوارض جانبی بیشتری بوده و معمولاً نتایج جراحی در آنها ضعیفتر است.
با وجود اینکه هیچ یک از این مطالعات به طور مستقیم کلهسیستکتومی پروفیلاکتیک و اثر آن را بر روی نتایج جراحی در افراد دیابتی ارزیابی نکردند اما نرخ بالای بروز عوارض جانبی در این افراد به طور ضمنی بیان میکند که افراد دیابتی مبتلا به سنگ صفراوی بدون علامت، نیاز به دقت و مراقبت بیشتری دارند. همچنین در تحقیق انجام شده در سال ۲۰۱۲ که میزان قند خون ناشتا و سطح هموگلوبین گلیکوزیله پیش از عمل و همبستگی آن با عوارض پس از جراحی یا میزان ضرورت تبدیل روش جراحی را اندازهگیری کردند، با اینکه هیچ همبستگی یافت نشد اما نویسندگان پیشنهاد کردند که پیش از عمل، قند خون تا حد امکان کنترل شود تا زمانی که تحقیقات آینده، سطح دقیق قند خون پیش از عمل را برای دریافت نتیجه بهینه از جراحی معلوم کند.
[۱]. Ziaee SA, Fanaie SA, Khatib R, Khatibzadeh N, “Outcome of cholecystectomy in diabetic patients”, Indian J Surg, vol. 67, pp. 87-89, 2005.
[۲]. Schettle M, Beldi G, “Effect of diabetes on outcomes in patients undergoing emergency cholecystectomy for acute cholecystitis”, World J Surg, vol. 37, no. 10, pp. 2265, 2013.
[۳]. Saleh M, et al., “Effect of Diabetes Mellitus on Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: A Comparative Cross-Sectional Study”, Life Science Journal, vol. 9, no. 1, 2012.