مقایسه جراحی لاپاروسکوپی زودهنگام و دیرهنگام کله‌سیستیک حاد

مقدمه

حدود ۱۵%-۱۰% بزرگسالان کشورهای اروپایی و آمریکایی از عارضه سنگ کیسه صفرا رنج می‌برند. این بیماری سالانه در ۱% تا ۴% موارد عود کرده و موجب ناراحتی بیماران می‌شود. یکی از دلایل عمده جراحی کیسه صفرا، بروز کله‌سیستیک حاد (Acute Cholecystitis) است که معمولاً به روش لاپاروسکوپی جراحی می‌شود. با این حال در مورد زمان مناسب برای انجام عمل بین جراحان اختلاف نظر وجود دارد. پیش‌تر که جراحی باز روشی رایج جهت جراحی کیسه صفرا محسوب می‌شد، جراحی زودهنگام (تا ۷ روز بعد از بروز نشانه‌ها) نسبت به جراحی دیرهنگام خطر زیادی نداشت. به تأخیر انداختن جراحی، خطر بروز عوارض جانبی ناشی از حضور سنگ صفرا در بدن را افزایش می‌دهد. در مورد لاپاروسکوپی کله‌سیستکتومی (Cholecystectomy)، علاوه بر افزایش احتمال بروز عوارض جانبی پس از عمل زودهنگام، در مورد افزایش احتمال نیاز به تبدیل لاپاروسکوپی به جراحی باز نیز نگرانی وجود دارد (بدین معنی که جراح حین لاپاروسکوپی متوجه می‌شود امکان ادامه عمل به این روش وجود نداشته و باید با شکافتن کامل ناحیه تحت عمل (جراحی باز) بیمار را درمان کند). دلیل اصلی که ممکن است باعث ضرورت تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز شود این است که هنگام انجام جراحی در مرحله عود بیماری، ناحیه تحت عمل ملتهب بوده که این امر می‌تواند مسیر دید ابزارهای لاپاروسکوپی را محدود کند. در جراحی‌های دیرهنگام نیز ممکن است انسداد دید بر اثر چسبندگی‌های فیبروتیک به وجود آید. التهاب شدید و چسبندگی‌های فیبروتیک با آسیب به مجاری صفراوی در ارتباط هستند.
معمولاً حدود ۳۰%-۲۰% جراحان، عمل جراحی را در مرحله عود بیماری انجام می‌دهند و سایرین ترجیح می‌دهند که حداقل ۶ هفته پس از فروکش کردن علائم اولیه، اقدام به جراحی نمایند.

شرح روش

فرامطالعه (متاآنالیز- Metaanalysis) به مطالعه‌ای گفته می‌شود که با در نظر گرفتن اصول آماری، از میان تعداد زیادی مقاله با موضوعی خاص، تعمیم‌پذیرترین آن‌ها را انتخاب کرده و بر روی نتایج آن‌ها یک جمع‌بندی کلی انجام می‌دهد. در این نوشته به نتایج حاصل از یک فرامطالعه می‌پردازیم که نتایج حاصل از یک سری مطالعات کلینیکی که جراحی لاپاروسکوپی کله‌سیستکتومی زودهنگام (انجام جراحی تا یک هفته بعد از ظهور علائم بیماری) را با جراحی لاپاروسکوپی کله‌سیستکتومی دیرهنگام (انجام جراحی حداقل ۶ هفته بعد از فروکش کردن علائم) مورد مقایسه قرار داده بودند، جمع‌بندی کرده است. در این مطالعه از میان ۵۳۴ مقاله‌ای که در جستجوهای اولیه انتخاب شده بودند، ۵ مطالعه با مجموع ۴۵۱ بیمار انتخاب شده و مورد ارزیابی قرار گرفتند.

نتایج

خروجی‌های اولیه

مرگ ناشی از عمل جراحی

در مطالعات، هیچ آمار مرگ و میری ناشی از دو جراحی گزارش نشده است.

آسیب به مجاری صفراوی (Bile Duct Injury)

در این مطالعات، آسیب به مجاری صفراوی که نیاز به عمل مجدد را به وجود آورد مورد توجه قرار گرفته است. این عارضه در ۰/۵% بیمارانی که تحت جراحی زودهنگام قرار گرفته بودند و در ۱/۴% بیمارانی که تحت جراحی دیرهنگام قرار گرفتند، رخ داد. اگر چه احتمال بروز این مشکل در گروه دوم اندکی بیشتر بود اما از نظر آماری تفاوت معناداری بین دو گروه نشان داده نشد.

نشت صفرا که نیازمند کلانژیوپانکراتوگرافی بازگشتی آندوسکوپیک باشد

احتمال بروز نشت صفرا به گونه‌ای که نیازمند کلانژیوپانکراتوگرافی بازگشتی آندوسکوپیک باشد تفاوت معناداری بین دو گروه داشت اما باز هم به طور قطعی معنادار نبود. این عارضه در ۳/۲% جراحی‌های زودهنگام رخ داد در حالی که برای جراحی‌های دیرهنگام ۰% بود.

سایر عوارض

از لحاظ بروز سایر عوارض مانند عارضه‌های درون شکمی که نیازمند درمان پزشکی باشد، زخم‌های سطحی و یا عمقی تفاوت معناداری بین دو گروه نبود.

ابتلا به عوارض مربوط به حضور سنگ صفرا در شرایطی که بیمار در انتظار عمل جراحی است

دو بیمار از گروه جراحی دیرهنگام در مدت ۶ هفته‌ای که در انتظار عمل به سر می‌بردند، به کولانژیت (Cholangitis) مبتلا شدند اما در هیچ یک از بیماران ابتلا به پانکراتیت (Pancreatitis) مشاهده نشد. در ۴۰ نفر از ۲۲۸ بیمار (۱۷/۵%) از گروه جراحی دیرهنگام، علائم بیماری در مدت انتظار از بین نرفت و یا بازگشت در نتیجه نیاز به جراحی اورژانسی به وجود آمد. در این گروه که عود علائم بیماری نیاز به انجام لاپاروسکوپی اورژانسی را به وجود آورده بود، جراح در ۱۸ نفر از ۴۰ نفر مجبور شده بود که جراحی لاپاروسکوپی را به جراحی باز تبدیل کند.

تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز

در این مورد نیز تفاوت معناداری بین دو گروه وجود نداشت. در حالی که در ۲۰/۳% افراد گروه زودهنگام نیاز به تبدیل عمل به وجود آمد، این میزان برای گروه دیرهنگام ۲۳/۶% بود.
در گروه زودهنگام، ۲ مطالعه تمرکز خود را بر روی بیمارانی گذاشته بودند که کمتر از ۴ روز بعد از بروز علائم، تحت جراحی قرار گرفتند و سایر مطالعات به بیمارانی اختصاص یافته بود که کمتر از ۷ روز بعد از بروز علائم، جراحی روی آن‌ها انجام گرفته بود. بین این دو گروه تفاوت معناداری از لحاظ تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز مشاهده نشد.

خروجی‌های ثانویه

مدت زمان جراحی

از ۵ مطالعه مورد بررسی، ۲ مطالعه میانگین و ۳ مطالعه میانه مدت زمان جراحی را گزارش کردند. در فرامطالعه مورد بحث، به طور کلی میانه مدت زمان جراحی مورد مقایسه قرار گرفت و تفاوت معناداری بین دو گروه زودهنگام و دیرهنگام مشاهده نشد. در ۲ مورد از مطالعاتی که میانه مدت زمان جراحی را مقایسه کرده بودند، زمان جراحی در گروه دیرهنگام از گروه زودهنگام به ترتیب ۲۰ و ۳۰ دقیقه کمتر بود. در مطالعه دیگر که در آن تمهیدات ویژه‌ای برای سنگ مجرای صفراوی اندیشیده شده بود، زمان عمل اورژانسی ۲ دقیقه کمتر بود. در ۲ مطالعه‌ای که میانگین را بررسی کرده بودند نیز میانگین زمان جراحی در گروه دیرهنگام ۱۵/۱۰ دقیقه کمتر بود. بنابراین جراحی زودهنگام مدت زمان بیشتری نیاز دارد که یک دلیل آن می‌تواند همان التهابات ناحیه تحت جراحی باشد که پیش‌تر به آن اشاره شد.

وقوع سنگ‌های رایج مجاری صفراوی

فرامطالعه‌ بر روی مطالعاتی که مبتلایان به سنگ‌های مجاری صفراوی را حذف نکرده بودند (برخی از این ۵ مطالعه، این گروه را حذف نموده بودند) نشان داد که در احتمال وقوع سنگ‌های مجاری صفراوی، تفاوت معناداری بین دو گروه جراحی دیرهنگام و زودهنگام وجود ندارد.

بستری در بیمارستان

میانگین زمان بستری در بیمارستان برای گروه جراحی زودهنگام بین ۴/۱ تا ۷/۶ روز بود در حالی که این میزان برای گروه دیرهنگام بین ۸/۰ تا ۱۱/۶ روز بود. یکی از ۵ مطالعه، زمان بستری در بیمارستان را مورد مطالعه قرار نداد. ۲ مطالعه از ۴ مطالعه باقیمانده میانگین و ۲ مطالعه دیگر میانه زمان بستری را گزارش کردند. تحلیل فرامطالعه حاکی از آن بود که میانه زمان بستری در بیمارستان برای گروه زودهنگام ۴ روز کمتر بود که تفاوت به لحاظ آماری کاملاً معنادار است.

مدت زمان لازم برای بازگشت به محل کار

تنها یکی از ۵ مطالعه این مورد را بررسی نموده و مشاهده کرد که پس از جراحی زودهنگام، بیماران خیلی زودتر (۱۱ روز زودتر) به کار عادی باز می‌گردند.

کیفیت زندگی پس از جراحی

این مورد را نیز تنها یک مطالعه از ۵ مطالعه بررسی نمود. این مطالعه وضعیت سلامت بیماران را با انجام تست‌های مربوط به دستگاه گوارش و نیز تست‌های روانشناسی در دوره‌های ۱، ۳ و ۶ ماه پس از عمل ارزیابی نمود. یک ماه پس از عمل وضعیت بیماران گروه زودهنگام در تست گوارشی به طور معناداری از گروه دیرهنگام بهتر بود اما ۳ و ۶ ماه پس از جراحی، هر دو گروه در وضعیت گوارشی مشابهی بودند. وضعیت روانی هم در تمام زمان‌ها بین دو گروه یکسان بود.

جمع‌بندی

این فرامطالعه با ارزیابی مطالعات مختلف دریافت که از نظر نرخ بروز عوارض جانبی و احتمال نیاز به تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز، بین جراحی زودهنگام (به فاصله کمتر از ۷ روز از بروز نشانه‌ها) و دیرهنگام (۱۲-۶ هفته پس از فروکش کردن نشانه‌ها) کله‌سیستیک حاد تفاوت معناداری وجود ندارد. روش زودهنگام این مزیت را داشت که مدت زمان لازم برای بستری در بیمارستان کمتر بود. همچنین از آنجا که این عمل به فاصله کوتاهی بعد از بروز علائم انجام می‌شود، احتمال عود یا بازگشت نشانه‌ها و نیاز به انجام عمل اورژانسی کمتر خواهد بود. در وضعیت اورژانسی که ممکن است در جراحی دیرهنگام به وجود آید، احتمال اینکه جراحی لاپاروسکوپی قابل انجام نباشد و جراح حین عمل مجبور به تبدیل آن به عمل باز شود، بسیار زیاد است. عمل باز از نظر بروز عوارض جانبی و نرخ مرگ و میر از جراحی لاپاروسکوپی خطرآفرین‌تر می‌باشد.
آسیب به مجاری صفراوی یکی از جدی‌ترین عوارض جانبی است که امکان دارد هنگام جراحی کله‌سیستکتومی رخ دهد و می‌تواند در برخی موارد باعث مرگ بیمار شود. در صورت بروز این آسیب، جراحی ترمیمی لازم خواهد بود که البته در جراحی مجدد نیز احتمال مرگ و میر وجود دارد. همچنین کیفیت زندگی و سلامت فرد تا سه سال بعد از جراحی ترمیمی در سطح پایینی قرار خواهد داشت. کله‌سیستیک به عنوان یک فاکتور خطرآفرین در آسیب به مجاری صفراوی معرفی شده است. اگر چه برخی مطالعات مبتنی بر مشاهدات، این موضوع را مطرح می‌کنند که احتمال آسیب به مجاری صفراوی در جراحی زودهنگام بیشتر است اما مطالعات سازمان‌یافته‌تر با دادگان تصادفی، این موضوع را تأیید نکردند. مطالعات گسترده‌تری لازم است که تفاوت بین نرخ وقوع آسیب به مجاری صفراوی در دو جراحی زودهنگام و دیرهنگام کله‌سیستیک حاد را نشان دهد.
نشت صفرا عارضه دیگری است که در حدود ۱% جراحی‌های لاپاروسکوپیک کله‌سیستکتومی رخ می‌دهد. اکثر موارد نشت صفرا به وسیله اسفنکتروکتومی آندوسکوپیک (Endoscopic Sphincterotomy با یا بدون استنت یا فنر)، به خوبی کنترل می‌شوند. در این فرامطالعه حدود ۳% بیمارانی که تحت جراحی زودهنگام قرار گرفته بودند به این عارضه مبتلا شدند که این مشکل به وسیله آندوسکوپی مهار شد. در گروه جراحی دیرهنگام هیچ بیماری به این عارضه مبتلا نشد. دلیل این تفاوت می‌تواند شکنندگی و آسیب پذیری بافت دچار تورم در حالت عود بیماری باشد.
موضوع مهم دیگر عوارض مربوط به سنگ صفرا طی مدت زمانی است که بیمار در انتظار جراحی به سر می‌برد. مهمترین عارضه، فروکش نکردن یا بازگشت مجدد کله‌سیستیک است. برای ۱۷/۵% از بیماران ارزیابی شده در این فرامطالعه، در مدتی که منتظر رسیدن زمان جراحی دیرهنگام بودند، شرایط اورژانسی به وجود آمد و مجبور به انجام جراحی شدند. لازم به ذکر است که در این مطالعات حداکثر زمان انتظار ۱۲ هفته بود که در صورت بیشتر شدن این زمان، احتمال رخ دادن عوارض مرتبط با سنگ صفرا نیز افزایش می‌یابد.
مطالعات مبتنی بر مشاهده مطرح نموده‌اند که حین جراحی زودهنگام، احتمال نیاز به تبدیل جراحی لاپاروسکوپی به جراحی باز بیشتر است در حالی که مطالعات سازمان‌یافته‌تر با گزینش تصادفی دادگان بر این موضوع صحه نگذاشته و هیچ تفاوت معناداری بین دو گروه نیافته‌اند. این موضوع می‌تواند با عدم رعایت قانون نیت-از-جراحی در مطالعات متکی به مشاهده مرتبط باشد؛ در این مطالعات، بیمارانی که در مدت انتظار برای جراحی دیرهنگام دچار وضعیت اورژانسی و انجام جراحی زودهنگام شده‌اند را جزء گروه زودهنگام به حساب آورده‌اند.
زمان بستری در بیمارستان در جراحی زودهنگام ۴ روز کمتر بود. این موضوع به این دلیل رخ می‌داد که بیماران گروه دیرهنگام باید در دو مرحله تحت جراحی قرار می‌گرفتند: درمان کنسرواتیو (Conservative Treatment) کله‌سیستیک حاد و درمان جراحی قطعی (Definitive Surgical Treatment). به علاوه بسیاری از بیماران در گروه دیرهنگام، به دلیل بازگشت علائم مجبور به مراجعه اورژانسی به بیمارستان شدند. تعداد روزهایی که طول کشید تا بیمار به محل کار خود بازگردد در یکی از ۵ مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت که در گروه دیرهنگام به طور معناداری بیشتر بود.
اگر چه برخی مطالعات حاکی از آن هستند که چنانچه بین بروز علائم و انجام جراحی کله‌سیستکتومی بیش از ۹۶-۴۸ ساعت وقفه ایجاد شود، احتمال بروز عوارض جانبی بیشتر خواهد شد اما مطالعات دیگر این موضوع را تأیید نکرده‌اند. در این فرامطالعه بین بیمارانی که ۴ روز یا ۷ روز پس از بروز علائم تحت جراحی قرار گرفته بودند، تفاوتی از این نظر مشاهده نشد.
موضوع دیگر میزان تجربه و مهارت جراح است. اگر چه در این مطالعات، بسته به مهارت جراح اختلاف نتایج جراحی زودهنگام با دیرهنگام معنادار نبود اما برخی مطالعات حاکی از آن است که جراحی زودهنگام جراحی پیچیده‌تری است.

نتیجه‌گیری

جراحی زودهنگام کله‌سیستیک حاد زمان لازم برای بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد و یک روش ایمن به نظر می‌رسد (ایمنی قابل مقایسه با جراحی دیرهنگام). فرآیند جراحی زودهنگام پیچیده‌تر است و احتمال نیاز به تبدیل آن به جراحی باز در کله‌سیستیک حاد در مقایسه با سنگ‌های صفراوی رایج، بیشتر است. با اینکه در این فرامطالعه اثر تجربه جراح بر روی اختلاف این دو روش جراحی مشاهده نشد (یعنی اگر جراح مجرب باشد هر دو جراحی را به خوبی انجام می‌دهد و بالعکس) اما جراحانی که در زمینه لاپاروسکوپی مهارت بیشتری داشته باشند در مواجهه با کله‌سیستیک حاد نتایج بهتری را برای بیمار فراهم می‌کنند.

K. Gurusamy, et al., “Meta‐analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis”, British Journal of Surgery, vol. 97, pp. 141-150, 2010.