مقدمه
بر اساس گزارش‌های سالانه، شیوع فتق ناف در ۲% جمعیت افراد بزرگسال مشاهده می‌شود و به طور کلی، ۱۰% از جراحی‌های فتق، مرتبط با ناف است. متخصصین معتقدند که فتق ناف به دنبال بسته شدن پایه ناف از بدو تولد یا به دنبال شرایطی که منجر به افزایش فشار داخل شکم می‌شود مانند بارداری، آسیت، بدخیمی و چاقی رخ می‌دهد. امروزه چاقی به عنوان یک مسئله مهم در جامعه مطرح است و انتظار می‌رود که نیاز به عمل فتق ناف در این افراد افزایش یابد. عمل جراحی در افراد چاق چالش برانگیز است. چاقی منجر به اختلالات فیزیولوژیکی همچون دیابت، فشار خون بالا، بیماری عروق کرونری و انواع خاصی از سرطان‌ها می‌شود که کار سیستم ایمنی را مختل می‌کند. مطالعات بسیاری نشان دهنده افزایش عوارض بعد از عمل در بیماران چاق هستند. مطالعات انجام شده در مورد جراحی فتق ناف نیز نشان می‌دهد که افراد چاق در معرض خطر بسیار بالایی از جهت عفونت زخم بعد از عمل قرار دارند و میزان عود فتق در آن‌ها بیشتر است.
آلودگی ناحیه ناف و چین خوردگی‌های شکم سبب می‌شود احتمال ایجاد عفونت در این افراد، افزایش یابد و فتق مجدداً عود کند. پس در بیشتر موارد، علت عود مجدد فتق عفونت زخم است. در سال‌های اخیر نشان داده شده است که روش لاپاراسکوپی به طور قابل توجهی درد پس از عمل و خطر خونریزی را کاهش می‌دهد و زمان بهبودی در آن کوتاه‌تر است. برخی مطالعات نیز کاهش میزان عفونت زخم را مطرح کرده‌اند. کاهش احتمال آلودگی منطقه اطراف ناف از طریق روش لاپاراسکوپی، احتمال بروز عفونت و عود فتق را کاهش می‌دهد. هدف از انجام این مطالعه مقایسه عمل جراحی فتق ناف به روش لاپاراسکوپی با روش باز در بیماران چاق است.
روش مطالعه
مطالعه انجام شده به صورت گذشته نگر و بر روی ۱۲۵ بیمار چاق صورت گرفت. این بیماران بین سال‌های ۲۰۰۹-۲۰۰۳ تحت عمل جراحی فتق ناف قرار گرفتند. بیماران توسط دو روش باز و لاپاراسکوپی جراحی شدند. دوره‌های حین عمل و پس از عمل در هر دو گروه با هم مقایسه شد. پیگیری در دوره بعد از عمل از طریق پرونده بیمار و مصاحبه‌های تلفنی به دست آمد.
روش عمل
برای تمام بیمارانی که مش‌گذاری انجام شد، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی تجویز شد. قبل از عمل همه بیماران، سفازولین یا کلیندامایسین دریافت کردند. شکم با یُد و کلرهگزیدین گلوکونات آغشته و آماده جراحی شد. برای موارد لاپاراسکوپی، دسترسی به داخل حفره صفاق با استفاده از کانول Hassan، سوزن Veress یا OptiViewو از طریق تروکار انجام شد. این پورت معمولاً در ربع فوقانی سمت چپ شکم قرار داده شد. دو پورت دیگر برای ایجاد مثلث مناسب، در اطراف محل مورد نظر قرار داده شدند. در مجموع دو پورت ۵ میلیمتری و یک پورت ۱۱ تا ۱۲ میلیمتری (برای قرار دادن مش) طی عمل جراحی مورد استفاده قرار گرفت. محتویات فتق به داخل حفره شکمی بازگردانده شد. اندازه قسمت ناقص، اندازه‌گیری شد و مش برای پوشش حداقل ۳ سانتیمتر، طراحی گردید.
مش در ۴ ربع با بخیه متصل شد و بخیه‌های بیشتر، به فاصله ۱ سانتیمتر از هم ایجاد شدند تا تثبیت ایمن به وجود آید. انتخاب جنس مش (پلی تترا فلوئورو اتیلن، کامپوزیت پلی استر و پرولن) استاندارد سازی نشد. تروکار بزرگتر از ۵ میلیمتر با استفاده از ویکریل ۲-۰ به شکل عدد ۸ بسته شد.
عمل جراحی باز نیز از طریق ایجاد یک برش در بالا یا پایین ناف انجام گرفت. کیسه فتق آزاد جدا شد و محتویات داخل حفره صفاقی کاهش یافت. قسمت ناقص با یک نخ غیر قابل جذب بسته شد. در صورت استفاده از مش، اتصال آن به لبه‌های فاسیا با بخیه‌های منقطع صورت گرفت. همچنین تصمیم برای انجام ترمیم اولیه یا استفاده از مش و نیز نوع مش، استاندارد سازی نشد.
از ۱۲۳ بیماری که تحت عمل جراحی فتق ناف قرار گرفتند، ۴۰ بیمار به روش لاپاراسکوپی و ۸۳ بیمار به روش باز درمان شدند. بیماران دو گروه بر اساس مشخصات دموگرافیک و بیماری‌های همراه همسان شدند. تفاوتی در میانگین BMI بین روش لاپاراسکوپی و روش باز نشان داده نشد. زمان عمل در گروه لاپاراسکوپی نسبت به گروه جراحی باز، طولانی‌تر شد (۱۰۶ دقیقه در برابر ۷۱ دقیقه).
حین عمل هیچ عوارضی در هر دو گروه رخ نداد. در دوره کوتاه بعد از عمل، ۱ بیمار که تحت عمل جراحی لاپاراسکوپی فتق قرار گرفت، دوباره به دلیل انسداد روده کوچک بستری شد. ۲ بیمار در گروه عمل جراحی باز به علت درد و عفونت دوباره بستری شدند. دوره پیگیری در ۶۳% از گروه لاپاراسکوپی و ۵۸% از گروه جراحی باز با میانگین زمان پیگیری ۱۵ ماه در گروه لاپاراسکوپی و ۲۰ ماه در گروه جراحی باز صورت گرفت. افزایش قابل توجهی در میزان عفونت زخم در گروه جراحی باز در مقایسه با روش لاپاراسکوپی، بعد از قرار دادن مش گزارش شد (۲۶% در برابر ۴%). عود فتق در روش لاپاراسکوپی نسبت به روش باز بعد از قرار دادن مش، تفاوت معناداری نداشت.
نتیجه‌گیری
در بیماران چاق، جراحی فتق به روش لاپاراسکوپی باعث کاهش عفونت پس از عمل می‌شود و عود فتق در این روش رخ نمی‌دهد. این روش می‌تواند گزینه مناسب‌تری برای درمان فتق بیماران چاق باشد.
مرجع
M.J. Colon, R. Kitamura, D.A. Telem, S. Nguyen, C.M. Divino, “Laparoscopic umbilical hernia repair is the preferred approach in obese patients”, The American Journal of Surgery (2013) 205, 231-236.
