مقدمه
لاپاروسکوپی یکی از مهمترین پیشرفت‌های جراحی در قرن بیستم می‌باشد که طی ۲۰ سال گذشته رشد چشمگیری داشته است. جراحی لاپاروسکوپی کیسه صفرا نیز در این مدت گسترش یافته است. بیش از یک قرن بعد از اولین جراحی موفق کله‌سیستکتومی، جراحی آلمانی به نام اریک موهه (Eric Muhe) تکنیک لاپاروسکوپی را برای برداشتن کیسه صفرا به کار برد. بعد از آن در سال ۱۹۸۷، با پیشرفت دوربین‌های لاپاروسکوپی، اولین جراحی لاپاروسکوپی کله‌سیستکتومی به کمک تصاویر ویدئویی توسط فیلیپ مورت (Phillipe Mouret) انجام پذیرفت.
امروزه کله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی به عنوان مناسب‌ترین تکنیک برای برداشتن کیسه صفرا و از رایج‌ترین جراحی‌های لاپاروسکوپی محسوب می‌شود. مقالات بسیاری به بررسی نتایج ارزنده این روش جراحی از لحاظ زیبایی، کاهش درد بعد از عمل و زمان بهبودی کوتاه‌تر در مقایسه با جراحی باز پرداخته‌اند اما نیاز به کاهش بیشترِ تهاجم در تکنیک‌های جراحی جهت افزایش مزایای لاپاروسکوپی بر جای خود باقی است. این نیاز، جراحان را به سمت جراحی با برش‌های کوچکتر و با تعداد پورت کمتر هدایت کرده و در نتیجه به سمت انجام جراحی از طریق حفره‌های طبیعی بدن (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Cholecystectomy-NOTES) و عدم ایجاد برش سوق داده است. هدف از این روش‌های کم‌تهاجمی نیز رسیدن به کمترین درد یا عدم درد پس از جراحی به همراه صرفه‌جویی مالی و افزایش ایمنی بیمار می‌باشد.
در حالی که انجام جراحی بدون برش به عنوان ایده‌ای غیر ممکن به نظر می‌رسید، کله‌سیستکتومی آندوسکوپیک داخل مجرایی از طریق سوراخ‌های طبیعی بدن که در ابتدا مدلی بر روی حیوانات بود، در حال حاضر یک روش مبتکرانه کلینیکی محسوب می‌شود و امروزه در سرتاسر دنیا مورد استفاده قرار می‌گیرد. مارسکوکس و همکارانش اولین کله‌سیستکتومی را از طریق سوراخ‌های طبیعی انجام دادند. به عنوان پُلی بین روش NOTES و جراحی سنتی، تحقیقات اخیر در راستای توسعه روش لاپاروسکوپی با ایجاد یک تک برش (Single Incision Laparoscopic Surgery-SILS) جهت کاهش هر چه بیشتر تهاجم جراحی، زمان بهبودی و درد بعد از عمل صورت گرفت.
تکنیک‌های نوین و خلاقانه در جراحی کم‌تهاجمی کله‌سیستکتومی
کله‌سیستکتومی آندوسکوپیک داخل مجرایی از طریق سوراخ‌های طبیعی (NOTES)
یکی از تکنیک‌های اولیه در جراحی NOTES توسط بسلر و همکارانش ارائه شد. در این روش، آن‌ها جراحی آندوسکوپیک کله‌سیستکتومی را از داخل واژن و با استفاده از یک تروکار ۵ میلیمتری و دو تروکار ۳ میلیمتری بر روی دیواره قدامی شکم انجام دادند. هدف از بکارگیری تروکار ۵ میلیمتری اعمال یک گیره است و تروکار‌های ۳ میلیمتری برای کشیدن (Retraction) کیسه صفرا که موجب حفظ پنومای صفاقی می‌گردد و همچنین ایجاد یک برش در فورنیکس خلفی واژن جهت بیرون آوردن کیسه صفرا مورد استفاده قرار می‌گیرند. یک آندوسکوپ دو کاناله از طریق واژن جهت ایجاد برش به داخل حفره صفاقی وارد می‌شود و بیرون آوردن کیسه صفرا با استفاده از یک چاقوی جراحی قلاب‌دار و یک گرسپر که از طریق کانال آندوسکوپ وارده شده است، تکمیل می‌گردد. بعد از بیرون آوردن کیسه صفرا، کولپوتومی به وسیله بخیه‌های قابل جذب بسته می‌شود.
کله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی با ایجاد یک تک برش (SILS)
ناوارا و همکارانش که برای اولین بار این روش را انجام دادند، از دو تروکار ۱۰ میلیمتری و سه بخیه تثبیت کننده که در کشیدن کیسه صفرا بکار می‌رود، استفاده کردند. پیسکون و ریپال نیز از دو تروکار ۵ میلیمتری و دو بخیه تثبیت کننده برای انجام جراحی استفاده کردند. در هر دو روش، دو تروکار در ناف به همراه پُلی از فاسیا در بین آن‌ها، یکی به منظور تصویربرداری و دیگری برای ورود ابزارهای جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد. دو برش فاسیای ناف با بریدن پُل بین آن‌ها، به یک برش واحد تبدیل می‌شوند که امکان بیرون آوردن کیسه صفرا را فراهم می‌کند.
بحث
روش‌های NOTES و SILS شروعی جدید از دوره جراحی کم‌تهاجمی هستند و می‌توانند یک جهش تکاملی در پزشکی ایجاد کنند. جراحی SILS مدعی است که با جلوگیری از ایجاد برش‌های بیشتر و بهره‌گیری از این مزیت که در صورت نیاز قابل تبدیل به لاپاروسکوپی از طریق چند برش است، نتایج بهتری از لحاظ زیبایی به دنبال دارد. پیش‌بینی می‌شود که هر دو روشNOTES و SILSدر مقایسه با تکنیک‌های لاپاروسکوپی سنتی، با کاهش درد بعد از جراحی همراه باشند. در منابع مطرح در جدول ۱ و ۲، آینده امیدوار کننده‌ای برای این روش‌ها مطرح شده است.
جدول ۱: مطالعات انجام گرفته بر دو روش NOTES و SILS
جدول ۲: چالش‌ها و راه‌حل‌ها برای روش‌های NOTESو SILS
جراحی آندوسکوپی از طریق سوراخ‌های طبیعی بدن با استفاده از ابزارهای آندوسکوپی منعطف انجام می‌شود که در حال حاضر، بسیاری از جراحان تجربه کمی در بکارگیری این نوع ابزارها در حفره شکمی دارند. در NOTES به روش‌های ترنس گاستریک و ترنس کولونیک، عدم بستن دیواره گاستریک و کولون با ایمنی بالا به عنوان بزرگترین چالش باقیمانده است زیرا می‌تواند موجب تراوش معده‌ای-روده‌ای شده و مشکلاتی جدی ایجاد کند که البته این امر بعد از عمل‌‌های معمول لاپاروسکوپی کله‌سیستکتومی رخ نمی‌دهد. بنابراین تا زمانی که تکنولوژی و آموزش لازم در دسترس نباشد، بحثی جدی در باب مزایای روش NOTES در برابر آسیب‌های بالقوه ناشی از آن، مطرح است. با وجود اینکه هیچ داده‌ای در مورد مشکلات بعد از جراحی NOTES وجود ندارد اما احتمال بروز عفونت و فتق بعد از جراحی از طریق واژن می‌تواند روش‌های ترنس گاستریک و ترانس کولونیک را به عنوان انتخاب‌های مناسب‌تری مطرح سازد. شایان ذکر است که اطلاعات کافی در مورد تأثیر روش ترنس واژنی بر ایجاد ناباروری و مشکلات جنسی نیز وجود ندارد.
یکی از چالش‌هایی که در استفاده از روش NOTES و SILS مطرح است پیچیدگی جراحی (به ویژه هنگام برش بافت) به دلیل محدودیت ابزارها و دامنه دید جراح است. روش SILS تعداد ورودی‌ها را محدود ساخته که می‌تواند بر روی درجات حرکتی ابزار جراحی تأثیرگذار باشد. همچنین نزدیکی ابزارهای جراحی هنگامی که از یک تک پورت وارد می‌شوند و برخورد آن‌ها با یکدیگر و با دوربین، می‌تواند احتمال ایجاد پیچیدگی در جراحی و بروز چالش‌های تکنیکی را افزایش دهد. بیشتر جراحان لاپاروسکوپی با ابزار صلب و غیر قابل انعطاف آشنایی دارند و طبق مطالعه ژائو و همکارانش، جراحان در استفاده از ابزار نیمه صلب، نیاز به آموزش خواهند داشت چرا که گرفتن و برش بافت با بکارگیری ابزارهای انعطاف‌پذیر در ابتدا مشکل خواهد بود. خارج کردن یک پورت سه‌گانه (Tri-Port) بزرگ یا خارج کردن چند پورت کوچک از طریق یک برش از دیگر مشکلات بالقوه می‌باشد که می‌تواند باعث تراوش پنومای صفاقی گردد که خود، ریسک جدی و حادی را به وجود می‌آورد. همچنین در صورت وجود تنها یک پورت، دودی که از الکتروکوتر تک قطبی ایجاد می‌شود راهی برای خروج نداشته و باعث اختلال در دید جراح می‌شود. با ارائه ابزارهای اصلاح شده و بکارگیری گرسپر‌ها و ابزارهای انعطاف‌پذیر می‌توان از مشکلات جراحی کاست اما استفاده از آن‌ها نیازمند تنظیماتی است که موجب افزایش زمان جراحی می‌شود.
در برخی مطالعات ایجاد سوراخ بر روی پوسته کیسه صفرا و تخلیه محتوای داخل آن یا ایجاد قلاب‌های تعلیق، به منظور به وجود آوردن دید بهتر توصیه شده است که البته می‌تواند باعث افزایش احتمال باکتوبیلیا (Bactobilia) شود. چنین مانور‌های جراحی ممکن است سبب سوراخ شدن کیسه صفرا و در نتیجه افزایش احتمال پریتونیت صفرا (Bile Peritonitis) به ویژه در موارد کله‌سیستیت حاد گردد. همچنین ایجاد فلپ پوستی محیطی برای تسهیل ایجاد یک پورت بزرگ یا چند پورت کوچک در روش SILS ضروری است. اعمال فشار از طریق یک پورت بزرگ یا چند پورت کوچک می‌تواند به صورت بالقوه موجب تضعیف فاسیا شده و در نتیجه احتمال بروز فتق را افزایش دهد. به علاوه ایجاد فلپ‌های پوستی می‌تواند احتمال ایجاد سروما (Seromas) یا هماتوما را افزایش دهد که این امر هدف بکارگیری روش SILS را که همان آسیب کمتر به بافت‌های بدن است، زیر سؤال می‌برد.
نتیجه‌گیری
روش NOTES و SILS تکنیک‌های امیدوار کننده‌ای در زمینه جراحی کم‌تهاجمی هستند. داده‌های کلینیکی در این زمینه بسیار مقدماتی هستند و نمی‌توان از آن‌ها به یک نتیجه‌گیری کلی رسید. احتمال موفقیت کم و بروز مشکلات غیر قابل جلوگیری که در برخی مقالات به آن‌ها اشاره شده است، باعث می‌شود تا در مورد مزایای این تکنیک‌ها با در اختیار داشتن تکنولوژی‌های حال حاضر، شک و شبهه‌هایی ایجاد گردد. البته با رشد تکنولوژی امید زیادی می‌رود که مشکلات نامبرده به سرعت رفع شود. بکارگیری گسترده روش‌های NOTES و SILS نیازمند ارزیابی دقیق مزایا و مشکلات احتمالی آن‌ها است.
منبع:
Chamberlin R, Sakpal S, “A comprehensive review of Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) and Natural Orifice Transluminal Endoscopic Cholecystectomy (NOTES) techniques for cholecystectomy”, Gastrointestinal Surg., vol. 13, pp. 1733-1740, 2009.
