مقایسه عوارض و نتایج جراحی ساب توتال تیروئیدکتومی در مقابل توتال تیروئیدکتومی در ۵۰۴ بیمار مبتلا به گواتر مولتی ندولار

چکیده

مقدمه: یکی از روش‌های درمان گواتر مولتی ندولار (Multi Nodular Goiter- MNG) جراحی است که به یکی از دو روش ساب توتال تیروئیدکتومی (Subtotal Thyroidectomy- ST.T) و یا توتال تیروئیدکتومی (Total Thyroidectomy- T.T) انجام می‌شود. در حال حاضر روش ارجح ساب توتال تیروئیدکتومی می‌باشد اما تمایل به انجام توتال تیروئیدکتومی در MNG رو به افزایش است و همچنان اختلاف نظر بین انتخاب روش جراحی در بیماران MNG وجود دارد. طرفداران روش ST.T کاهش آسیب‌های ناشی از جراحی، حفظ بافت تیروئید سالم و حفظ نسبی عملکرد تیروئید را دلیل انتخاب این روش می‌دانند و طرفداران T.T عود MNG، بروز کانسر اتفاقی، ریسک بروز بدخیمی در تیروئید باقیمانده که نیاز به جراحی مجدد و افزایش عوارض ناشی از آن را باعث می‌شود، علت انتخاب T.T می‌دانند. در این مطالعه، میزان عوارض، یافته‌های کلینیکی، پاراکلینیکی و نتایج پاتولوژیک بیماران دو گروه با هم مقایسه گردیده است.
روش مطالعه: از ۷۲۸ بیمار مراجعه کننده از تاریخ ۹۱/۱/۱۴ تا ۹۳/۷/۱۹ که به یکی از دو بیمارستان بقیه‌الله دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله و بیمارستان عرفان جهت جراحی تیروئید ارجاع گردیدند، تعداد ۵۰۴ بیمار بر اساس شرح حال، FNA و یافته‌های سونوگرافی با تشخیص MNG وارد مطالعه شدند. تعداد ۲۲۴ نفر بدلیل FNA با تشخیصی غیر از MNG، سونوگرافی با یافته‌های مشکوک به بدخیمی، سابقه فامیلی کانسر تیروئید و یا دریافت اشعه از مطالعه خارج گردیدند. از این تعداد ۲۲۷ نفر در گروه ST.T و ۲۷۷ بیمار در گروه T.T قرار گرفتند .
نتایج با نرم افزار spss 20 ، t- test CHI square و z-test مورد آنالیز قرار گرفت.
نتایج: در بررسی انجام شده در دو گروه از نظر اطلاعات دموگرافیک، فاکتورهای کلینیکی و فاکتورهای پاراکلینیکی اختلاف معناداری وجود نداشت به جز تعداد ندول‌های۶ ≤ عدد که به ترتیب در گروه T.T و ST.T 58% و ۳۵% است (p<0.001). در مورد عوارض جراحی و نیاز به دریافت خون نیز اختلاف معناداری مشاهده نگردید. در مورد مدت بستری و طول زمان عمل به ترتیب در گروه T.T و ST.T عبارت از ۶/۲ در برابر ۲/۲ روز (p<0.001) و ۱۲۶دقیقه در برابر ۱۰۸ دقیقه (p<0.001) اختلاف معنادار بود. در مورد پاتولوژی نهایی، اختلاف معنادار نبود. در این مطالعه، تمام ابزار انتخاب بیماران MNG نظیر شرح حال، سابقه فامیلی، سونوگرافی و FNA استفاده شد اما همچنان ۳٫۲% کانسر اتفاقی و ۵٫۲% پاتولوژی‌های نیازمند به جراحی T.T در هر دو گروه گزارش گردید.
نتیجه‌گیری: با توجه به معنادار نبودن تفاوت میزان بروز عوارض جراحی بین دو روش جراحی فوق و با توجه به شیوع کانسر اتفاقی و سایر پاتولوژی‌هایی که نیاز به جراحی مجدد دارند، حتی در بیمارانی که به طور دقیق انتخاب گردیدند، همچنین با توجه به افزایش میزان عوارض جراحی مجدد تیروئید، روش ارجح T.T می‌باشد.

مقدمه

گواتر مولتی ندولار (Multi Nodular Goiter- MNG) یکی از شایع‌ترین اختلالات اندوکرین است و اغلب وقتی مشخص می‌شود که تیرویید بزرگ و علامت‌دار باشد۱و۲٫ این عارضه بر حسب جمعیت مورد مطالعه در قریب به ۱۲% از افراد بزرگسال رخ می‌دهد. شیوع MNG در زنان بیشتر از مردان است و میزان وقوع آن با افزایش سن بیشتر می‌شود. این بیماری در مناطقی که دچار کمبود ید هستند، شیوع بیشتری دارد ولی در مناطقی که افراد ید کافی مصرف می‌کنند نیز رخ می‌دهد. این مسئله نشان می‌دهد که عوامل متعدد ژنتیکی، خود ایمنی و محیطی بر پاتوژنز این بیماری مؤثر هستند. MNG در طی چند سال به وجود می‌آید و در ضمن معاینه فیزیکی معمولی و یا به علت توجه خود فرد به بزرگی قدام گردن، تشخیص داده می‌شود. MNG به دو دسته توکسیک و غیر توکسیک تقسیم می‌شود. اختلاف عمده آن‌ها این است که در MNG توکسیک، خودکاری عملکردی وجود دارد. اکثر بیماران مبتلا به MNG غیر توکسیک بدون علامت بوده و طبق تعریف، یوتیرویید هستند ولی مبتلایان به نوع توکسیک MNG علاوه بر ویژگی‌های گواتر، تظاهرات بالینی از جمله هیپرتیروییدی تحت بالینی یا تیروتوکسیکوز دارند. نشانه‌های گواتر مولتی ندولار شامل دیس فاژی و تنگی نفس به دلیل فشرده شدن مری و تراشه، انسداد جریان وریدی در سر و گردن و در موارد هیپرتیرویید شدن بیمار علائم هیپرتیروییدی است. هر کدام از این علایم فشاری که رخ دهد رزکسیون جراحی توصیه می‌شود. سایر اندیکاسیون‌های جراحی شامل شک به بدخیمی، هایپرتیروییدیسم، وجود یک جزء بزرگ پشت استرنوم و نقص در زیبایی است. روش جراحی انتخابی برای درمان این عارضه به صورت تیروییدکتومی ساب توتال است. در این روش از برداشتن کل غده تیرویید خودداری می‌شود و قسمتی از بافت تیرویید به منظور حفظ عملکرد باقی می‌ماند. البته عوارضی مانند هایپوتیروئیدی، هایپوپاراتیروییدی و همچنین ریسک کارسینوم تیرویید در بیمارانی که تحت این روش جراحی قرار گرفته‌اند، مشاهده می‌شود. مطالعات اخیر با توجه به این عوارض در روش جراحی ساب توتال به بررسی روش توتال تیروییدکتومی به عنوان جایگزین روش ساب توتال تیروییدکتومی در درمان گواتر مولتی ندولار پرداخته و روش توتال را به عنوان روش انتخابی درمان پیشنهاد کرده است. کنترل سطح هورمون‌های تیروییدی بعد از عمل، در روش ساب توتال در مقایسه با روش توتال مشکل‌تر بوده و احتمال عود تومور وجود دارد. عوارض شایع جراحی تیرویید شامل هماتوم، خونریزی، عفونت محل عمل، هیپوکلسمی گذرا در ۵۰%، هیپوپاراتیروییدی پایدار در ۲% و آسیب عصب راجعه حنجره در ۱% تا ۲% از موارد رخ می‌دهد.
با توجه به موارد فوق و نیاز به عمل جراحی با عوارض و خطرات کمتر در بیماران، بر آن شدیم تا با بررسی عوارض و نتایج عمل جراحی در دو روش جراحی ساب توتال و توتال تیروییدکتومی در بیماران مراجعه کننده به گروه جراحی و گروه گوش و حلق و بینی بیمارستان بقیه‌الله (عج) و بیمارستان عرفان بپردازیم تا با استفاده از نتایج این مطالعه، شیوه جراحی برتر با عارضه کمتر و نتیجه بهتر برای بیماران با گواتر مولتی ندولار پیشنهاد گردد.

روش کار

در این مطالعه آینده نگر مقطعی در مجموع تعداد ۷۲۷ بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی عمومی و گوش و حلق و بینی بیمارستان بقیه‌الله دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله و بخش جراحی بیمارستان عرفان از ۹۱/۱/۱۴ تا ۹۳/۷/۱۸جهت انجام تیروئیدکتومی ارجاع گردیدند که تعداد ۵۰۴ بیمار با تشخیص گواتر مولتی ندولار تحت عمل جراحی به یکی از دو روش توتال تیروئیدکتومی یا ساب توتال تیروئیدکتومی قرار گرفتند. تعداد ۲۲۴ نفر به علت سابقه فامیلی کانسر تیروئید، سابقه دریافت اشعه به سر و گردن، بدخیمی یا شک به بدخیمی در FNA، سونوگرافی مشکوک به بدخیمی (توده سالید، هیپواکو، میکرو کلسیفیکاسیون، Ill defined بودن یا گسترش به خارج کپسول) از طرح خارج شده و تمامی ۵۰۴ بیمار که دارای FNA تشخیصی MNG بودند در دو گروه ۲۷۷ نفر گروه T.T و ۲۲۷ نفر گروه ST.T قرار گرفتند. اطلاعات دموگرافیک، سن، جنس، سابقه بیماری فامیلی خوش‌خیم تیروئید، بیماری‌های زمینه‌ای نظیر DM، HTN، IHD، HLP و سایر بیماری‌ها و آزمایشات Plt، TSH، Hb،FBS و کلسیم ۲۴ ساعت بعد از عمل، عوارض جراحی نظیر عفونت زخم طی ۱ ماه، هماتوم نیازمند اقدام درمان اورژانسی، خونریزی منجر به عمل مجدد، هیپو پاراتیروییدی گذرا (کلسیم کمتر از ۸ میلی گرم در دسی لیتر به همراه علایم بالینی که طی یکماه رفع گردد)، هیپو پاراتیروئید پایدار، فلج RLN گذرا (خشونت صدا و تنگی نفس که طی ۶ ماه رفع گردد و در صورت پایدار بودن علایم تحت لارنگوسکوپی مستقیم قرار می‌گیرند)، فلج RLN پایدار (علایم شدید تنگی نفس و عدم توانایی در خارج کردن لوله تراشه به دلیل خطر انسداد تنفسی که با لارنگوسکوپی مستقیم تأیید می‌گردد)، بروز کانسر اتفاقی در جواب پاتولوژی نهایی، میزان مدت بستری، طول مدت عمل و نیاز به دریافت خون طی مدت بستری بررسی شدند. در سونوگرافی انجام شده بیماران، یافته تعداد ندول‌ها بیماران را به دو دسته تعداد ندول‌ها کمتر از ۶ و تعداد ندول بیشتر از ۶ تقسیم کرد.

نتایج

نتایج به دست آمده از طریق CHI square، t- test، z-test و با نرم افزار SPSS20مورد آنالیز قرار گرفت و اختلاف کمتر از ۰٫۰۵ به عنوان سطح معنادار در نظر گرفته شد. در مورد اطلاعات دموگرافیک، آزمایشات و کلسیم پلاسما ۲۴ ساعت بعد از عمل در دو گروه، تفاوت معناداری وجود نداشت. در نتایج پاتولوژی نهایی، بین دو گروه تفاوت معناداری وجود نداشت. بین دو گروه T.T و ST.T در مدت بستری، اختلاف معنادار و در گروه T.T مدت بستری بیشتر بود. طول مدت عمل نیز در گروهT.T به صورت معناداری نسبت به ST.T بیشتر بود. دریافت خون در مدت بستری در بین دو گروه تفاوت نداشت. در مورد عوارض جراحی نیز در بین دو گروه تفاوت معنادار نبود. سونوگرافی بیماران از نظر تعداد ندول‌ها بررسی شد که در سطح مشخصی تعداد ندول‌های مساوی و بالاتر از ۶ عدد، بطور واضح در گروه T.T مشاهده گردید. در مجموع بررسی انجام شده پاتولوژی نهایی بیماران نشان می‌دهد که بیش از ۳% کانسر اتفاقی و بیش از ۵% پاتولوژی‌هایی که نیاز به T.T داشتند، گزارش گردید.

بحث

در مطالعه حاضر بیماران MNG که تحت جراحی T.TوST.T قرار گرفتند از نظر میزان عوارضی نظیر هیپوپاراتیروییدی گذرا و دایم و آسیب عصب حنجره راجعه دایمی و گذرا تفاوت معنادار نداشته اما میزان بروز کانسر اتفاقی ۳٫۲% و پاتولوژی‌هایی که نیاز به جراحی مجدد دارند، ۵٫۲% گزارش گردید. طول مدت بستری و مدت زمان عمل جراحی در دو روش تفاوت معناداری داشته که می‌تواند از نظر مسایل اقتصادی مورد بررسی قرار گیرد. بررسی سونوگرافیک بیماران نشان می‌دهد که با افزایش تعداد ندول‌ها تمایل به انجام T.T افزایش می‌یابد.

1. در یک مطالعه مروری آقای Moalem و همکاران در سال ۲۰۰۸ گزارش کردند با توجه به میزان عودMNG در بیمارانی که تحت ST.T قرار گرفتند در مقایسه با T.Tبه دلیل عدم تفاوت در میزان عوارض جراحی و نیز بالا بودن عوارض در جراحی مجدد، T.T روش مناسبی است.
2. آقای Citges و همکاران در سال ۲۰۱۳ اطلاعات ۳۶۷ بیمار مبتلا به بیماری خوش خیم تیرویید را که تحت T.T یا ST.T قرار گرفتند، بررسی کرده و بیان می‌کند که T.T به همان میزانST.T که روش انتخابی درمان این بیماران است، ایمن و بی خطر است.
3. در مطالعه آقای Gal و همکاران که به منظور اثر بخشی و ایمنی روش T.T در مدیریت بیماری MNG خوش خیم انجام شده بود، این روش به عنوان تکنیک جراحی انتخابی این بیماران معرفی شد.
4. Rayes و همکاران در سال ۲۰۱۲ طی پیگیری طولانی، میزان عود MNG را در بیماران، ۱۵% گزارش کردند.
5. مطالعه Cao13 در یک متاآنالیز در سال ۲۰۱۴ به مقایسه کارایی و بی خطر بودن T.T در برابر ST.T در MNG پرداخته که نشان می‌دهد T.T با عود کمتر و میزان بالاتر هیپو پاراتیروییدی گذرا همراه است اما میزان آسیب حنجره و هیپو پاراتیروییدی دایمی تفاوت معناداری ندارد.
6. Agarwal14 در سال ۲۰۰۸ در مروری سیستماتیک نشان داد که عود ندول بعد از ST.T تا ۵۰% دیده می‌شود ولی عوارض جراحی در این دو روش تفاوت معناداری نداشته است.
7. در مطالعه آقای Tezelmen15 بین دو روش جراحی در MNG تفاوت معناداری در میزان آسیب عصب حنجره و هیپر پاراتیروییدی دایمی گزارش نشده اما در هیپو پاراتیروییدی گذرا، تفاوت معنادار بود و میزان کانسر اتفاقی نیز در پاتولوژی نهایی ۸% گزارش گردید.

در مطالعه حاضر میزان کانسر اتفاقی ۳٫۲% و در مجموع پاتولوژی‌هایی که نیاز به جراحی مجدد دارند ۵٫۲% گزارش شده است. در مطالعات اخیر تمایل به انجام T.T رو به افزایش است.

نتیجه‌گیری

نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد با توجه به معنادار نبودن تفاوت میزان بروز عوارض جراحی بین دو روش جراحی فوق و با توجه به شیوع کانسر اتفاقی و سایر پاتولوژی‌هایی که نیاز به جراحی مجدد دارند حتی در بیمارانی که بطور دقیق انتخاب گردیدند و نیز افزایش میزان عوارض جراحی مجدد تیرویید، روش ارجح T.T می‌باشد.

پیشنهادات

1. بررسی میزان عمل مجدد بعلت عود MNG در بیمارانی که تحت ST.T قرار گرفتند.
2. بررسی میزان عوارض ناشی از جراحی مجدد در MNG.
3. بررسی تفاوت اقتصادی ناشی از طول مدت بستری بیشتر بین دو روش جراحی.

منابع

1. Plaza CP. Thyroid, Parathyroid and Adrenal. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. The McGraw-Hill Companies, USA: 2010.2613-2615.
2. Martinez JH, Palermo C, González FF, Laboy I. Overview of thyroid physiology: an essential for Understanding familial euthyroid multinodular goiter. Bol Asoc Med P R 2013; 105(2):68-71.
3. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World journal of surgery. 2008; 32(7):1301-12.
4. Mamchych VI, Pogorielov OV, Voskoboĭnik OIu. Modern aspects of nodular goiter surgical treatment.Klin Khir 2012 Oct; (10):49-52.
5. Citgez B, Uludag M, Yetkin G, Yener F, Akgun I, Isgor A. Changes in the choice of thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery today. 2031-625;(6)43;13
6. Gal I, Solymosi T, Lukacs-Toth G, Weber G. [The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign multinodular goiters]. Magyar sebeszet. 2013; 66(5):245-9.
7. Rafferty MA, Goldstein DP, Rotstein L, Asa SL, Panzarella T, Gullane P, et al. Completion Thyroidectomy versus total thyroidectomy: is there a difference in complication rates? An analysis of 350 patients. J Am Coll Surg 2007 Oct; 205(4):602-607.
8. Judy Jin, Matthew T. Levothyroxine replacement dosage determination after thyroidectomy. The American Journal of Surgery Volume 205, Issue 3, March 2013, Pages 360–۳۶۴
9. Shiryazdi SM, Kargar S, Afkhami-Ardekani M, Neamatzadeh H. Risk of postoperative palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract 2009 Apr; 63(4):624-629.
10. Hypocalcemia inpatients underwent total thyroidectomy, subtotal thyroidectomy and lobectomy surgeries. Acta MedIran 2014; 52(3):206-209.
11. Berri T, Houari R. Complications of thyroidectomy for large goiter. Pan Afr Med J 2013 Dec 11; 16:138.
12. Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P. The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter – balancing invasiveness with complications. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10):171-178.
13. Cao H, Han J, Zhang D, Yu Z, Wang M, Jiao Z. Meta-analysis of total thyroidectomy for multinodulargoiter. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2014; 39(6):625-631.
14. Agarwal G, Agarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodulargoiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32(7):1313-1324.
15. Tezelman S, Borucu I, Senyurek Giles Y, Tunca F, Terzioglu T. The change in surgical practice fromsubtotal to near –total or total thyroidectomy in treatment of patients with benign multinodular goiter.World J Surg 2009; 33(3):400-405.