مقدمه
برداشتن تیروئید به روش جراحی، درمانی مطلوب برای بیشتر بیماران با گواتر چند گره‌ای خوش‌خیم (Multinodular Goitre-MNG) می‌باشد. از دلایل انجام این جراحی می‌توان به علائم ایجاد شده به دلیل اعمال فشار (Compression-induced)، احتمال بدخیم بودن بیماری، کم‌کاری تیروئید و علل زیبایی اشاره داشت. گزینه‌های جراحی برای مدیریت MNG شامل تیروئیدکتومی دو طرفه جزئی (Bilateral Subtotal Thyroidectomy-BST)، تیروئیدکتومی تقریباً کامل (Near-Total Thyroidectomy-NTT) (انجام تیروئیدکتومی کامل در بیشتر قسمت‌های تیروئید و لوبکتومی (Lobectomy) در قسمت‌های جانبی کنترا (Contra Lateral Sides)) و روش تیروئیدکتومی کامل (Total Thyroidectomy-TT) می‌شود. انتخاب روش جراحی بهینه برای بیماران اهمیت بسیاری دارد بنابراین باید مزایا و مشکلات بالقوه مربوط به هر یک از روش‌های نامبرده مورد بررسی قرار گیرد.
دلیل اصلی برای استفاده از روش BST این است که احتمال بروز مشکلات پس از عمل جراحی مانند فلج عصب راجعه حنجره (Recurrence Laryngeal Nerve (RNL) Plasy)، هیپوپاراتیروئید و رسیدن به حالت یوتیروئید کم است اما پس از درمان توسط این روش ریسک ۴۳%-۹% برای بروز مجدد گواتر وجود دارد. به علاوه تعدادی از بیمارانی که تحت عمل جزئی تیروئیدکتومی قرار می‌گیرند نیازمند جایگزینی تیروکسین بعد از جراحی هستند.
منابع مختلفی روش TT را برای درمان MNG دو طرفه توصیه کرده‌اند. جراحانی که TT را به عنوان روش درمانی مؤثر در این موارد عنوان می‌کنند، انجام عمل توسط جراحی با تجربه و متخصص در جراحی تیروئید را ضروری می‌دانند.
مقایسه روش‌های تیروئیدکتومی در بروز مشکلات پس از عمل
در سال‌های اخیر جهت درمان MNG، تغییراتی در انتخاب روش‌های جراحی رخ داده است که به استفاده بیشتر از روش تیروئیدکتومی کامل یا تقریباً کامل اشاره می‌کند.
در نقاط متعددی از جهان گواتر همچنان به عنوان یک بیماری بومی مطرح است که بخش اعظمی از فعالیت‌های جراحان عمومی و غدد را به خود اختصاص میدهد. با توجه به شواهد کلینیکی و پاتوفیزیولوژیک که بر تأثیر MNG بر روی بافت غده تیروئید تأکید دارد، هر جراحی که بافتی بالقوه غیر معمول بر جای گذارد، ریسک بروز مجدد بیماری را به همراه خواهد داشت.
با گذشت زمان، محبوبیت BST برای درمان MNG کاهش یافته است زیرا احتمال بالای بروز مجدد بیماری در جراحی مجدد وجود دارد. بنابر مطالعات مختلف احتمال بروز مجدد بیماری در روش تیروئیدکتومی جزئی متفاوت است که بیشترین احتمال گزارش شده برای آن ۲۳% می‌باشد. بروز مجدد بیماری بعد از BST به طور خاص به طول دوره پیگیری وابسته است که در مطالعه‌ای بعد از ۳۰ سال پیگیری حدود ۴۲% گزارش شده است.
انجام جراحی مجدد بر روی تیروئید دارای ریسک بالای آسیب به RLNها و غدد پاراتیروئید است و حین تکمیل تیروئیدکتومی نیز احتمال ۱۰ برابری برای آسیب‌های درمانزادی (Iatrogenic) وجود دارد. به عنوان یک قاعده کلی، ریسک بروز مشکلات با افزایش تعداد جراحی‌های مجدد بیشتر می‌شود.
یکی از دلایل انجام BST بدست آوردن حالت یوتیروئید بدون جایگزینی تیروکسین است اما در منابع اشاره شده است که با وجود مقدار اندکی از تیروئید نمی‌توان از شروع کم‌کاری پاراتیروئید جلوگیری کرد. این امر در مطالعات اخیر نیز به طور کامل مورد تأیید قرار گرفته است. به علاوه، جراحی BST در تشخیص بدخیمی‌ها یک جراحی ناکارآمد معرفی می‌شود. به طور کلی بروز بدخیمی پنهان در این موارد بین ۱۰%- ۷% گزارش شده است.
از مزایای بالقوه روش TT می‌توان به مؤثر بودن آن در برطرف کردن بیماری تیروئید، جلوگیری از بروز مجدد بیماری و جلوگیری از نیاز به جراحی تکمیلی در شرایط وجود بدخیمی مخفی اشاره کرد. تنها مسأله در مخالفت با روش TT مربوط به افزایش بالقوه احتمال بروز مشکلات می‌باشد.
هیچ شکی نیست که انجام جراحی توسط یک جراح با تجربه و متخصص در جراحی غدد می‌تواند تا حد زیادی احتمال بروز مشکلات را کاهش دهد به ویژه زمانی که از تکنیک‌های کم‌تهاجمی استفاده شده، خونرسانی به غدد پاراتیروئید حفظ شده و آسیبی به اعصاب حنجره وارد نشود.
بعد از انجام تیروئیدکتومی به روش مذکور بروز هیپوکلسمی و کم‌کاری ثانویه پاراتیروئید رایج است. در تحقیقی اشاره شده است که هیپوکلسمی را باید به عنوان یک عارضه جانبی در جراحی دو طرفه تیروئید در نظر گرفت و نه به عنوان یک مشکل احتمالی.
در مطالعه‌ای، گروهی از بیماران به روش NTT تحت درمان قرار گرفته‌اند. این روش با انجام یک لوبکتومی کامل بر قسمت‌های جانبی کنترا، ۲-۱ گرم از بافت تیروئید را در نواحی که کمتر تحت تأثیر قرار گرفته‌اند بر جای می‌گذارد. این تحقیق نشان می‌دهدکه روش NTT علاوه بر مزایای روش TT (عدم بروز مجدد بیماری)، مزایای روش BST (احتمال پایین کم‌کاری موقت یا دائم پاراتیروئید) را نیز در بردارد. این در حالی است که پاپالاردو و همکارانش هیچ مزیتی را، به استثنای احتمال پایین بروز کم‌کاری موقت پاراتیروئید که با دارو نیز قابل رفع است، برای این روش در قیاس با TT قائل نبودند. با این وجود مطالعه اوزبس و همکارانش نشان میدهد که احتمال بروز مجدد بیماری در روش NTT نسبت به روش TT بسیار کم است.
منبع:
Ozbas S, Kocak S, Aydintug S, Cakmak A, et al., “Comparison of the Complications of Subtotal, Near Total and Total Thyroidectomy in the Surgical Management of Multinodular Goitre”, Endocrine Journal, vol. 52, no. 2, pp. 199-205, 2005.
