روش‌های نوین در جراحی تیروئید
از زمان اولین گزارش از جراحی آندوسکوپی تیروئید در سال ۱۹۹۷ میلادی، روش‌های متعددی برای این تکنیک جراحی پیشنهاد شده است. مطالعات بسیاری، برتری‌های متعددی را برای روش آندوسکوپی در مقایسه با جراحی باز تیروئید بر شمرده‌اند که از آن جمله می‌توان عوارض جانبی کمتر پس از عمل، انجام عمل با کیفیت بالاتر و حفظ زیبایی ظاهری (به دلیل انجام جراحی از طریق سوراخ‌های کوچک برای ورود آندوسکوپ که هیچ علامتی از جراحی در ناحیه گردن بیمار باقی نمی‌گذارد) را نام برد. با این حال این روش دشواری‌های خاص خود را دارد؛ چرا که جراح یک تصویر دو بعدی از موضع جراحی دریافت می‌کند و با استفاده از ابزارهای غیر قابل انعطاف آندوسکوپی بایستی مراحل جراحی را انجام دهد که این امر آزادی عمل او را نسبت به جراحی باز کاهش خواهد داد؛ بنابراین تمامیت جراحی تحت تأثیر قرار می‌گیرد و ممکن است بر روی نتایج جراحی نیز اثر بگذارد.
در سال‌های اخیر، جراحی رباتیک به عرصه جراحی کم تهاجمی تیروئید وارد شده است. در این روش سعی بر آن بوده است که کاستی‌های سایر روش‌ها را جبران کرده و به عنوان جایگزینی برای روش‌های آندوسکوپی به کار رود. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که جراحی رباتیک تیروئید یک درمان ایمن و مؤثر است اما اغلب این مطالعات محدود به یک مؤسسه خاص و مجموعه کوچکی از دادگان بوده است. در جراحی با ربات، دید جراح و آزادی عمل او از لحاظ تئوری بیشتر می‌شود اما نتایج کلینیکی حاصل از این جراحی، بهبودی را نسبت به آندوسکوپی نشان نمی‌دهد. از این رو در سه سال اخیر، دانشمندان مطالعات گسترده‌ای انجام داده‌اند که نتایج حاصل از این دو روش جراحی را مورد مقایسه قرار دهند. در ادامه خلاصه‌ای از جامع‌ترین مطالعات در این زمینه ارائه شده است.
مطالعات مقایسه‌ای
مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۲ انجام شد، ۲۱۱ بیمار را مورد ارزیابی قرار داد که از این تعداد، ۱۶۵ نفر تحت جراحی آندوسکوپی و ۴۶ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفتند. روش آندوسکوپی مورد استفاده در این مطالعه از نوع بدون گاز زیر بغلی بود. در این تحقیق، میانگین زمان جراحی در روش آندوسکوپی ۱۲۶ دقیقه و در روش رباتیک ۱۷۹ دقیقه گزارش شد که به لحاظ آماری تفاوت کاملاً معناداری دارند. میزان خون ساکشن شده از بدن حین عمل نیز به ترتیب ۱۵۳ و ۱۸۰ بود که با تقریب خوبی معنادار است. همچنین هزینه انجام عمل آندوسکوپی تقریباً یک هشتم جراحی رباتیک بود. عوارض پس از عمل (نظیر آسیب به عصب بازگشتی و …) در هر دو گروه تقریباً مشابه بود. بنابر نتایج بدست آمده در این پژوهش، محققین نتیجه‌گیری نمودند که جراحی رباتیک طولانی‌تر و پُرهزینه‌تر است و طی آن بیمار خون بیشتری از دست می‌دهد در حالی که بهبودی چندانی در نتایج تومورشناسی یا عوارض جانبی پس از جراحی ایجاد نمی‌کند. بنابراین مزیت مشهودی برای جراحی رباتیک در مقایسه با روش آندوسکوپی یافت نشد.
مطالعه دیگری که در سال ۲۰۱۲ منتشر شد، ۲۱۸ بیمار که تحت جراحی آندوسکوپی از نوع بدون گاز زیر بغلی یا زیر بغل- سینه‌ای یک طرفه قرار گرفته بودند را مورد ارزیابی قرار داد. از این تعداد، ۱۰۵ نفر تحت جراحی آندوسکوپی و ۱۱۳ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفته بودند. خروجی‌های این مطالعه نشان می‌دهد که مدت زمان جراحی رباتیک در تکنیک برداشتن کامل تیروئید، کمتر است. همچنین در تکنیک لوبکتومی، نتایج حاصل از دو روش کاملاً قابل مقایسه می‌باشد. رضایت از زیبایی ظاهری ناحیه تحت عمل، در هر دو جراحی بسیار بالا بود. بنابراین محققین نتیجه‌گیری نمودند که در برداشتن کامل و برداشتن دو طرفه بخش مرکزی تیروئید، جراحی رباتیک با سهولت و سرعت بیشتری عمل می‌کند اما در سایر موارد، دو روش قابل مقایسه هستند. باید توجه داشت که در این تحقیق، تمام بیماران توسط یک جراح تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند و این احتمال وجود دارد که مهارت جراح در جراحی رباتیک سرعت بالاتر را سبب شده باشد.
مطالعه دیگری که در سال ۲۰۱۱ انجام گرفت، ۱۱۵۰ بیمار مبتلا به نوعی سرطان تیروئید به نام پاپیلاری میکروکارسینوما که طی سال‌های ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۹ تحت جراحی قرار گرفته بودند را مورد ارزیابی قرار داد که از این تعداد، ۵۷۰ نفر تحت جراحی آندوسکوپی و ۵۸۰ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفتند. در این پژوهش، محققین به این نتیجه رسیدند که زمان لازم برای انجام دو جراحی قابل مقایسه است اما تعداد غده‌های مرکزی برداشته شده و میزان تهاجم به بافت‌های سرطانی در جراحی رباتیک از جراحی آندوسکوپی بیشتر است. همچنین در مقایسه عوارض پس از عمل، کمبود کلسیم پس از جراحی رباتیک بیشتر مشاهده شد در حالی که سایر عوارض در دو روش جراحی مشابه بود.
مطالعه دیگری که در سال ۲۰۱۱ منتشر شد، ۲۵۷ بیمار مبتلا به سرطان تیروئید که جراحی آندوسکوپی بدون گاز زیر بغلی روی آن‌ها انجام شده بود را مورد ارزیابی قرار داد؛ تمام بیماران توسط یک جراح عمل شده بودند. از این تعداد، ۹۶ نفر تحت جراحی آندوسکوپی و ۱۶۳ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفتند. میانگین مدت زمان جراحی آندوسکوپی و رباتیک به ترتیب ۱۴۲ و ۱۱۰ دقیقه بود که به طور مرزی معنادار است. تعداد غدد لنفاوی برداشته شده در روش آندوسکوپی تقریباً نصف روش رباتیک بود که اختلاف کاملاً معناداری دارد. محققین نتیجه‌گیری کردند که از نظر مدت زمان جراحی، برداشتن غدد لنفاوی و منحنی یادگیری انجام عمل، جراحی رباتیک از آندوسکوپی عملکرد بهتری دارد در حالی که در سایر موارد اعم از عوارض جانبی و مدت زمان بستری شدن در بیمارستان، دو جراحی مشابه هستند.
در مطالعه دیگری که در سال ۲۰۱۱ منتشر شد، ۴۶ بیمار که در سال ۲۰۰۹ جراحی شده بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند که از این تعداد، ۷ نفر تحت جراحی بدون ربات و ۳۹ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفتند. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که مدت زمان جراحی رباتیک به طور معناداری بیشتر است (۱۴۹ دقیقه در برابر ۱۰۰ دقیقه) اما از سوی دیگر احتمال تشخیص عصب بازگشتی نیز در جراحی با ربات بیشتر است. در جراحی بدون ربات، جراح به یک دستیار نیاز داشت در حالی که در جراحی رباتیک به دستیار جراح نیازی نبود. میزان درد پس از عمل در گروه تحت جراحی رباتیک به طور معناداری بیشتر بود اما از روز بعد از جراحی، هر دو گروه مشابه بودند. میزان خونریزی، مدت بستری شدن در بیمارستان و عوارض پس از عمل نیز در هر دو گروه مشابه بود. در این مطالعه به این نتیجه رسیدند که استفاده از ربات، مدت زمان جراحی و درد پس از عمل را افزایش می‌دهد اما نیاز به حضور دستیار جراح در حین عمل را از بین می‌برد.
مطالعه دیگری که در سال ۲۰۱۱ منتشر شد، ۳۰۲ بیمار مبتلا به نوعی از سرطان تیروئید که در سال‌های ۲۰۰۸ و ۲۰۰۹ تحت جراحی قرار گرفته بودند را مورد بررسی قرار داد. از این تعداد، ۹۵ نفر تحت جراحی آندوسکوپی، ۶۹ نفر تحت جراحی رباتیک و سایر بیماران تحت جراحی باز قرار گرفتند. میزان غده‌های برداشته شده در دو گروه تحت جراحی آندوسکوپی و رباتیک مشابه بود. مدت زمان جراحی و میزان خون از دست رفته در جراحی رباتیک بیشتر بود اما در مدت زمان بستری شدن در بیمارستان و عوارض پس از عمل تفاوتی بین دو روش مشاهده نشد. سطح سرم تری‌گلوبین خارج از هورمون تیروئید (Off-Tg) که انتظار می‌رود پس از جراحی کم شود، پس از جراحی آندوسکوپی بالاتر از جراحی رباتیک بود. محققین نتیجه گرفتند که عملکرد جراحی رباتیک در اکثر موارد با جراحی آندوسکوپی قابل مقایسه است به جز مدت زمان طولانی‌تر برای انجام عمل رباتیک و سطح پایین‌تر Off-Tg پس از این عمل که این مورد به عنوان مزیت جراحی رباتیک در مقایسه با جراحی آندوسکوپی به دست آمد. همچنین محققین پیشنهاد کردند، در افراد جوان و تحت ریسک کمتر که غده‌های سرطانی کوچک در تیروئید دارند، جراحی رباتیک مد نظر قرار گیرد.
جمع‌بندی
یک مطالعه جدید با جمع‌بندی نتایج حاصل از شش مطالعه فوق، دو روش آندوسکوپی و رباتیک را مورد مقایسه قرار داده است. در این تحقیق گسترده، ۲۰۴۸ نفر بررسی شده‌اند که از این تعداد، ۱۰۷۰ نفر تحت جراحی آندوسکوپی و ۹۷۸ نفر تحت جراحی رباتیک قرار گرفته‌اند. ارزیابی آماری نتایج حاصل از این شش مطالعه نشان داد که عوارض پس از جراحی و خون از دست رفته حین جراحی به طور معناداری در جراحی رباتیک بیشتر است. این در حالی است که سایر موارد اعم از میانگین مدت زمان جراحی، زمان بستری شدن پس از عمل و تعداد غدد لنفاوی برداشته شده در دو روش جراحی قابل مقایسه بود. بنابراین محققین نتیجه‌گیری نمودند، علاوه بر اینکه جراحی رباتیک مزیتی نسبت به جراحی آندوسکوپی عرضه نمی‌کند بلکه نسبت به آن معایبی نیز دارد. البته آن‌ها تأکید کردند که برای نتیجه‌گیری نهایی، مطالعات طولانی مدت مورد نیاز خواهد بود.
جراحی رباتیک معمولاً به عنوان یک تکنیک جراحی زمان‌بر شناخته می‌شود، با این حال مدت زمان انجام هر یک از دو روش جراحی بسیار به تخصص و تجربه جراح بستگی دارد. در این مطالعه، محققین از جمع‌بندی مطالعات به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری میان مدت زمان لازم برای دو روش جراحی وجود ندارد.
با اینکه جراحی رباتیک نسبت به جراحی آندوسکوپی مزایایی دارد مانند بهبود ارگونومی، آزادی عمل و دید بهتر جراح، این مطالعه نشان می‌دهد که جراحی رباتیک از نظر کلینیکی و بالینی مزیتی نسبت به جراحی آندوسکوپی ندارد. از معایب جراحی رباتیک، عوارض جانبی بیشتر آن است. به علاوه، پس از هر دو جراحی از لوله‌های مکنده جهت خروج خونابه استفاده می‌شود تا از تجمع آن و تورم بافت جلوگیری شود. پس از جراحی رباتیک میزان خونابه بیشتری نسبت به جراحی آندوسکوپی از بدن بیمار مکیده می‌شود. مدت زمان مورد نیاز برای ماندن در بیمارستان پس از عمل، برای دو روش جراحی قابل مقایسه بود.
نتایج تومورشناسی پس از جراحی سرطان تیروئید، با حجم غدد لنفاوی برداشته شده و میزان کامل بودن تیروئید برداشته شده ارتباط دارد. برخی مطالعات حاکی از آن می‌باشد که میزان گره‌های لنفاوی که در جراحی رباتیک برداشته می‌شود از جراحی آندوسکوپی بیشتر است بنابراین جراحی رباتیک می‌تواند نتایج طولانی مدت بهتری را برای بیمارانی که به دلیل سرطان تیروئید تحت جراحی قرار می‌گیرند به دست دهد. محققین از این نظر، تفاوت معناداری بین دو روش مشاهده نکردند با این حال برای حصول نتیجه قطعی، انجام یک ارزیابی طولانی مدت را پیشنهاد نمودند.
در نهایت محققین پیشنهاد کردند که مطالعات مقایسه‌ای بلند مدت بر روی این دو روش انجام شود اما بیان کردند که در حال حاضر، روش آندوسکوپی مزایای بیشتری را عرضه کرده و نسبت به جراحی رباتیک اولویت دارد.
منبع
S. Lin, Z. Chen, H. Jiang, J. Yu, “Robotic thyroidectomy versus endoscopic thyroidectomy: a meta-analysis”, World Journal of Surgical Oncology, 10:239, 2012.
